Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επιστ. Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος

Είναι μια σπάνια, γενετική, χρόνια και εξελισσόμενη σκελετική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένη αποβολή φωσφορικών από τους νεφρούς, υποφωσφοραιμία, ραχίτιδα και/ή οστεομαλάκυνση και μειωμένη ανάπτυξη.

Είναι η πιο κοινή μορφή κληρονομικής υποφωσφοραιμίας με συχνότητα περίπου 1/20-25.000. Η ασθένεια επηρεάζει εξίσου και τα δύο φύλα.

Παρουσιάζει μοτίβο επικρατούσας φυλοσύνδετης κληρονομικότητας, αν και περίπου 20%–30% των περιστατικών προκύπτουν από αυτόματες (de novo) μεταλλάξεις.

Αιτιολογία: Η ασθένεια προκαλείται από αδρανοποιητικές μεταλλάξεις του γονιδίου PHEX (Xp22.1) που κωδικοποιεί μια ενδοπεπτιδάση που εκφράζεται κυρίως στα οστά και στα δόντια. Αν και ο μηχανισμός είναι άγνωστος, οι μεταλλάξεις στο γονίδιο PHEX οδηγούν σε αυξημένα επίπεδα κυκλοφορίας του ινοβλαστικού αυξητικού παράγοντα (FGF-23), μιας ορμόνης που παράγεται σχεδόν αποκλειστικά από τους οστεοβλάστες και τα οστεοκύτταρα και ρυθμίζει την ομοιοστασία των φωσφορικών αλάτων. Η αύξηση του FGF-23 οδηγεί τελικά σε μειωμένη νεφρική απορρόφηση των φωσφορικών αλάτων και χαμηλά επίπεδα 1,25(OH)₂D με αποτέλεσμα μειωμένη εντερική απορρόφηση φωσφόρου και ασβεστίου που οδηγεί στη μειωμένη επιμετάλλωση των οστών.

Κλινικές εκδηλώσεις

Εκδηλώνεται κατά την παιδική ηλικία με τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά της ραχίτιδας, όπως κοντό ανάστημα, πόνος στα οστά και σκελετικές παραμορφώσεις (κυρτωμένα κάτω άκρα: ραιβά γόνατα), διαταραχές βάδισης, οδοντικές ανωμαλίες (υποτροπιάζοντα αποστήματα, μη φυσιολογική αδαμαντίνη). Παρατηρούνται επίσης κρανιακές ανωμαλίες λόγω του πάχους των βρεγματικών και μετωπιαίων οστών και της κρανιοσυνοστέωσης. Στους ενήλικες, τα μυοσκελετικά συμπτώματα είναι το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου με μεγάλη επιβάρυνση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Περιλαμβάνουν κατάγματα και ψευδοκατάγματα, πόνο, δυσκαμψία των αρθρώσεων, οστεοαρθρίτιδα, ενθεσοπάθεια, απώλεια ακοής, μυϊκή αδυναμία.

Διαγνωστικές μέθοδοι

Η διάγνωση βασίζεται στα κλινικά και βιοχημικά ευρήματα και στα τυπικά ακτινογραφικά χαρακτηριστικά ραχίτιδας/οστεομαλάκυνσης. Τα βιοχημικά ευρήματα περιλαμβάνουν αυξημένα επίπεδα του FGF-23 στην κυκλοφορία που σχετίζονται με υποφωσφοραιμία, υπερφωσφατουρία, φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου στον ορό, αυξημένα ή φυσιολογικά επίπεδα παραθυρεοειδούς ορμόνης στο πλάσμα και αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης. Ο μοριακός γενετικός έλεγχος επιβεβαιώνει τη διάγνωση, αλλά δεν είναι απαραίτητος για την εδραίωση μιας διάγνωσης

Γενετική Συμβουλευτική

Μεταδίδεται ως ένα φυλοσύνδετο νόσημα (X-συνδεδεμένο) με πλήρη διείσδυση, αλλά μεταβλητή εκφραστικότητα. Συνίσταται γενετική συμβουλευτική σε ασθενείς που πάσχουν από την πάθηση.

Αντιμετώπιση

Η τρέχουσα συμβατική θεραπεία αποτελείται από ενεργά ανάλογα βιταμίνης D και συμπληρώματα φωσφορικών αλάτων, τα οποία αντίστοιχα ενισχύουν την πεπτική απορρόφηση των φωσφορικών και αντισταθμίζουν τη νεφρική απώλεια φωσφορικών. Αυτή η θεραπεία μπορεί να είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της XLH κληρονομικής ραχίτιδας και της οστεομαλάκυνσης και των συναφών συμπτωμάτων τους, καθώς και στη βελτίωση της οδοντικής επιμετάλλωσης, ωστόσο, συνήθως υπάρχει πλημμελής αποκατάσταση των διαταραχών αυτών καθώς η συμβατική θεραπεία δεν δρα στο αίτιο του προβλήματος δηλ. την αύξηση του FGF23. Επίσης είναι δύσκολη η συμμόρφωση, ιδίως στη χορήγηση φωσφορικών αλάτων, καθώς μπορεί να εμφανιστούν  ανεπιθύμητες ενέργειες κύρια από το γαστρεντερικό σύστημα (διάρροια, κοιλιακό άλγος).  Επίσης μπορεί να εμφανιστούν πιθανές μακροχρόνιες επιπλοκές όπως υπερπαραθυρεοειδισμός, υπερασβεστιουρία και/ή νεφρολιθίαση/νεφρασβέστωση με τη χορήγηση αυξημένων δόσεων μεταβολιτών της βιταμίνης D. Στους ενήλικες, το όφελος από τη συνέχιση της συμβατικής θεραπείας παραμένει υπό συζήτηση.

Τα τελευταία χρόνια έχουμε μια νέα θεραπεία, ένα ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του FGF23, εγκεκριμένο στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, για παιδιά, εφήβους και ενήλικες ως μια εναλλακτική θεραπεία στη συμβατική και το οποίο μειώνει τα επίπεδα του FGF-23 στην κυκλοφορία, αποκαθιστά τις βιοχημικές διαταραχές της νόσου, τη ραχίτιδα, την οστεομαλάκυνση, την πώρωση των καταγμάτων, βελτιώνοντας έτσι τη φυσική δραστηριότητα. Αποτελεί μια σημαντική πρόοδο στην αντιμετώπιση μιας σοβαρής νόσου που επιφέρει μεγάλο φορτίο στη ζωή των ασθενών ισόβια.

Η διαχείριση της νόσου επίσης περιλαμβάνει πολυεπιστημονική φροντίδα από ειδικούς με τακτική οδοντιατρική και ορθοδοντική φροντίδα σε όλους τους ασθενείς, νευροχειρουργική σε ορισμένες περιπτώσεις, ορθοπεδικές παρεμβάσεις, ακουστικά βαρηκοΐας, φυσιοθεραπεία και διατροφική παρακολούθηση.