ΚΑΡΒΟΥΝΗ ΛΑΜΠΡΙΝΗ- ΓΕΝΙΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ,MD

19ο Συνέδριο Πεταλούδας «Η Υγεία στο Επίκεντρο»

«Ο πόνος δεν είναι απλώς ένα σύμπτωμα ιστικής βλάβης»

Ο πιο αποδεκτός σύγχρονος ορισμός για τον χρόνιο πόνο από την International Association for the Study of Pain (IASP) και τον WHO, είναι: «Ως χρόνιος πόνος ορίζεται ο πόνος που επιμένει ή υποτροπιάζει για περισσότερο από 3 μήνες».Δεν χρειάζεται να είναι συνεχής. Ένας πόνος που εμφανίζεται εξάρσεις και υφέσεις επαναλαμβανόμενα για διάστημα ≥3 μήνες μπορεί να θεωρηθεί χρόνιος.Η τοποθέτηση των 3 μηνών ως ορόσημο για τον ορισμό δεν είναι αυθαίρετος αλλά βασίζεται στο γεγονός πως οι 3 μήνες αποτελούν συνήθως στο σύνολο των ιατρικών παθήσεων και κακώσεων ένα σημείο στο οποίο αναμένουμε να υπάρχει εξάλειψη του συμπτώματος

Η διάκριση μεταξύ του οξέος και χρόνιου πόνου είναι σημαντικό να αναφερθεί.Ο οξύς πόνος συνήθως σχετίζεται με μια πρόσφατη φλεγμονή, νόσο ή κάκωση και ο βασικός του ρόλος είναι κυρίως προστατευτικός και προειδοποιητικός(καμπανάκι) για τον οργανισμό, ώστε να αντιληφθούμε μια βλάβη και να πράξουμε τα δέοντα στην αντιμετώπιση με στόχο την ίαση/επούλωση/εξάλειψη του προβλήματος.Ενώ στον χρόνιο πόνο μπορεί να μην έχουμε αντιμετώπιση της αρχικής νόσου-αιτίας της εμφάνισης του άλγους, μπορεί όμως και να έχει αντιμετωπιστεί η αρχική αιτία του πόνου και παρόλα αυτά να συνεχίζεται!!Το αξιοσημείωτο είναι πως ο ίδιος ο χρόνιος πόνος μπορεί να γίνει το πρόβλημα και όχι να είναι το σύμπτωμα/απόρροια κάποιας άλλης νόσου

Στη συνέχεια σημαντικό να τονίσουμε την διάκριση του χρόνιου πόνου σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Αυτή είναι ίσως η σημαντικότερη σύγχρονη ταξινόμηση του WHO: Ως χρόνιος πρωτοπαθής πόνοςορίζεται ως ο χρόνιος πόνος όπου ο ίδιος από μόνος του αποτελεί το κύριο πρόβλημα χωρίς κάποια άλλη υποκείμενη αιτία/πρόβλημα να μπορεί να τον εξηγήσει.Βασικό του χαρακτηριστικό είναι η παρουσία σημαντικής συναισθηματικής επιβάρυνσης ή σημαντικής λειτουργικής έκπτωσης/περιορισμό της καθημερινότητας και της δυνατότητας κοινωνικής συμμετοχής.π.χ ινομυαλγία χρόνιος πρωτοπαθής οσφυϊκός πόνος.Από την άλλη ως  χρόνιος δευτεροπαθής πόνοςχαρακτηρίζεται εκείνος πουέχει αναγνωρίσιμη υποκείμενη νόσος ή κατάσταση που τον προκαλεί. πχ χρόνιος πόνος σχετιζόμενος με κακοήθεια, μετεγχειρητικός  πόνος, νευροπαθητικός. Υπάρχει και ταξινόμηση με βάση τον μηχανισμό του πόνου που τον διακρίνει σε αλγαισθητικό,νευροπαθητικό και αλγοπλαστικό. Πολύ βασικό στον χρόνιο πόνο είναι να μην αποδίδουμε πάντα τα παράπονα των ασθενών μας στη φράση «ο πόνος είναι ψυχολογικός».Η IASP μάλιστα τονίζει ότι ο χρόνιος πόνος είναι βιοψυχοκοινωνικό φαινόμενο, δηλαδή βιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες μπορούν να αλληλοεπιδρούν.Ο πόνος είναι μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται ή μοιάζει με αυτή που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη.

Ο χρόνιος πόνος μας ενδιαφέρει επιδημιολογικά γιατί 1 στους 5 ασθενείς του ιατρείου μας υποφέρει από αυτόν με βασικότερες εστίες εντοπίσεις την οσφυϊκήχώρα, τοναυχένα, τα γόνατα και τους ώμους.Στην αξιολόγηση του χρόνιου πόνου δεν θα πρέπει να περιοριζόμαστε σε ερωτήσεις του τύπου «Πόσο πονάτε από 0–10;»Στοχεύουμε σε πιο συγκεκριμένες ερωτήσεις:π.χ Ένταση και χαρακτηριστικά του πόνου,Πώς είναι η ψυχολογία του ατόμου;βλέπει αλλαγές που τον βοηθούν ψυχολογικά;Υπάρχει αλλαγή στην καθημερινή λειτουργικότητα, στον ύπνο, την εργασία, την συμμετοχή σε δραστηριότητες;

«Ο στόχος δεν είναι μόνο λιγότερος πόνος – είναι περισσότερη λειτουργικότητα».Ο ασθενής που βλέπουμε στο ιατρείο μας συνήθως δεν παραπονείται μόνο για τον πόνο. Συχνότερα αναφέρει:Περιορισμό της καθημερινής λειτουργικότητας του, έντονη κόπωση, διαταραχές στην εργασία του ή την κοινωνική του συμμετοχή και προβλήματα ύπνου.Από την στιγμή που δούμε έναν τέτοιο ασθενή ως Γενικοί Ιατροί-ιατροί δηλαδή της κοινότητας-θα πρέπει να αναγνωρίσουμε το πρόβλημα,να ξεχωρίσουμε τον μηχανισμό, να δούμε τα Red flags : Κακοήθεια-Λοίμωξη-Κάταγμα-σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα-φλεγμονώδης/ρευματολογική νόσος. Επιπλέον θα πρέπει να καταστρώσουμε θεραπευτικό σχέδιο,να θέσουμε στόχους και να δούμε τις παρεμβάσεις που πρέπει να κάνουμε και αν πρέπει να παραπέμψουμε τον ασθενή μας σε κάποιον άλλον επαγγελματία υγείας για περαιτέρω διερεύνηση και εξατομικευμένη αντιμετώπιση. Ο θεραπευτικός στόχος στον χρόνιο πόνο δεν είναι να μην πονάει απλά ο ασθενής μας. Θεραπευτικοί στόχοι είναι:1.Μείωση της έντασης και της συχνότητας του πόνου2.Βελτίωση της λειτουργικότητας και της καθημερινής δραστηριότητας3.Βελτίωση της ποιότητας ζωής4.Βελτίωση του ύπνου5.Μείωση της συναισθηματικής επιβάρυνσης και της δυσφορίας που σχετίζεται με τον πόνο6.Βελτίωση της σωματικής και κοινωνικής συμμετοχής7.Ενίσχυση της αυτοδιαχείρισης και της ενεργού συμμετοχής του ασθενούς στη θεραπεία.Σημαντική συνιστώσα στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου είναι η εκπαίδευση του ασθενούς για την αυτοαξιολόγηση και κατανόηση της κατάστασης του.Προτείνουμε άσκηση ανάλογα με τον ασθενή(ιστορικό-κλινική εξέταση-αιτία πόνου):1.Αεροβική άσκηση2.Ασκήσεις αντιστάσεων 3.Κολύμπι .Αναπόσπαστο κομμάτι στο ταξίδι του χρόνιου πόνου θα πρέπει να είναι οι ψυχολογικές παρεμβάσεις ,όχι επειδή «ο πόνος είναι ψυχολογικός», αλλά επειδή οι ψυχολογικοί παράγοντες επηρεάζουν την εμπειρία του πόνου, τη λειτουργικότητα και την προσαρμογή σε αυτόν.Η  NICE- Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας του Ηνωμένου Βασιλείου συστήνει:CBT ή ACT για chronic primary pain.Άλλη παράμετρος της θεραπείες ανάλογα με την περίσταση μπορεί να είναι και η προτροπή για φυσικοθεραπείες.Οσο αφορά στην φαρμακευτική αντιμετώπιση :ΔΕΝ υπάρχει ένα «φαρμακευτικό πρωτόκολλο» για όλους τους χρόνιους πόνους.Η επιλογή εξαρτάται από  αιτία + μηχανισμό + συννοσηρότητες + ηλικία + κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών.Η αιτία, η αντίληψη του πόνου, η ένταση και η ενόχληση περνούν από το φίλτρο του ασθενή και για αυτό θα πρέπει να εστιάζουμε εξατομικευμένα.Στον χρόνιο πρωτοπαθή πόνο η NICE προτείνει να εξετάζεται η χρήση συγκεκριμένων αντικαταθλιπτικών.Είναι μια εξαιρετική κατηγορία φαρμάκων με ενδείξεις πια σε καταστάσεις πέρα της καταθλιπτικής συνδρομής. Ας μην ξεχνάμε πως είναι πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση της αγχώδους διαταραχής.Βρίσκει πραγματικά πρόσφορο έδαφος στο κομμάτι του χρόνιου πόνου για να αποδείξει και εδώ την πολυδιάστατη δράση της ως ομάδα φαρμάκων. Προσοχή στην χρήση και κατάχρηση των αντιεπιληπτικών που έχουν θέση σε συγκεκριμένες περιπτώσεις και πρωταρχικό στον νευροπαθητικό πόνο. Επίσης τα οποιειδή εξετάζεται να δίνονται μόνο όταν το αναμενόμενο όφελος στον πόνο και  την λειτουργικότητα υπερβαίνει τους κινδύνους.Η βασικότερη και σημαντικότερη λεπτομέρεια που θέλουμε είναι η συνεργασία όλων των επαγγελματιών υγείας που θα συμμετέχουν στο θεραπευτικό πλάνο μαζί με τον ασθενή με κοινή γραμμή προσέγγισης και κοινούς θεραπευτικούς στόχους. Ο χρόνιος πόνος χρειάζεται ‘ομαδικό παιχνίδι΄ με στόχους που ξεκινούν από την εμψύχωση και την σωματική ενδυνάμωση μέχρι την επίτευξη του καλύτερου δυνατού επιπέδου ζωής. Στην επανεκτίμηση του ασθενούς Επανεκτιμούμε συνολικά τον ασθενή — όχι μόνο την ένταση του πόνου.Και τέλος αξίζει να αναφέρουμε και τι δεν θα πρέπει να κάνουμε ως επαγγελματίες υγείας1.Όχι μόνο φάρμακα2.Όχι πληθώρα απεικονιστικών εξετάσεων επειδή ο πόνος είναι χρόνιος3.Όχι αντιεπιληπτικά σε κάθε χρόνιο πόνο!!4.Όχιοπιοειδή ως πανάκεια σε όλους!!5.Όχι θεραπεία μόνο με βάση το NRS(Αριθμητική κλίμακα έντασης πόνου)6.Όχι «ο πόνος είναι ψυχολογικός»

Αντίθετα: Βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση + εξατομικευμένο πλάνο + ενεργός συμμετοχή του ασθενούς.

Βιβλιογραφία:

1. https://www.iasp-pain.org/
2. https://cdn.who.int/media/docs/default-source/classification/cat-webinars/unlocking-the-potential-of-icd-11-for-chronic-pain/introduction-to-the-icd-11-chronic-pain-classification.pdf?sfvrsn=559119b5_1
3. https://www.nice.org.uk/