Η λοιμώδης μονοπυρήνωση, είναι μια μεταδοτική ασθένεια που προκαλείται από τον ιό του Epstein Barr (EBV). Η λοίμωξη αυτή προσβάλλει τα λευκά αιμοσφαίρια και κυρίως τα λεμφοκύτταρα. Τα κυριότερα συμπτώματα της ασθένειας περιλαμβάνουν πυρετό, φαρυγγίτιδα, λεμφαδενοπάθεια και άτυπη λεμφοκυττάρωση.
Επιδημιολογία
Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι συνήθως νόσος των νεαρών ενηλίκων. Η προσβολή από τον EBV είναι συχνότερη κατά την πρώιμη παιδική ηλικία με δεύτερη κορύφωση κατά τη διάρκεια της εφηβείας.
Μέχρι την ενηλικίωσή τους, περισσότεροι από το 90% των ανθρώπων έχουν προσβληθεί και εμφανίζουν αντισώματα κατά του ιού, εκ των οποίων, μόνο λίγοι θα εκδηλώσουν την ασθένεια της λοιμώδους μονοπυρήνωσης.
Η συμπτωματική λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι σπάνια σε βρέφη και σε μικρά παιδιά. Η εμφάνιση της λοιμώδους μονοπυρηνώσεως είναι πιο συχνή σε κατώτερες κοινωνικοοικονομικές ομάδες και σε περιοχές του κόσμου με κατώτερα πρότυπα υγιεινής.
Κλινικές εκδηλώσεις
Οι περισσότερες λοιμώξεις από EBV σε βρέφη και παιδιά μικρής ηλικίας είτε είναι ασυμπτωματικές, είτε εμφανίζονται ως ήπια φαρυγγίτιδα, με ή χωρίς αμυγδαλίτιδα.
Αντιθέτως, ένα ποσοστό έως και 45% των λοιμώξεων από EBV σε εφήβους εκδηλώνεται ως λοιμώδης μονοπυρήνωση με αρχικά συμπτώματα που δε διαφέρουν από εκείνα της απλής ίωσης, δηλαδή πυρετός, πονόλαιμος και διόγκωση των λεμφαδένων. Η περίοδος επώασης της λοιμώδους μονοπυρήνωσης σε νεαρούς ενήλικες είναι περίπου 4 έως 6 εβδομάδες.
Τα πρόδρομα συμπτώματα κόπωσης, αισθήματος κακουχίας και μυαλγίας ενδέχεται να διαρκέσουν από 1 έως 2 εβδομάδες πριν από την εισβολή πυρετού, κυνάγχης και λεμφαδενοπάθειας. Ο πυρετός είναι συνήθως χαμηλού βαθμού και είναι συχνότερος κατά τις 2 πρώτες εβδομάδες της νόσου, ωστόσο είναι δυνατό να επιμένει επί διάστημα μεγαλύτερο από ένα μήνα.
Η λεμφαδενοπάθεια και η φαρυγγίτιδα είναι χαρακτηριστικότερα κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων εβδομάδων της νόσου, ενώ η μεγαλοσπληνία παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια της δεύτερης και τρίτης εβδομάδας. Η λεμφαδενοπάθεια τις περισσότερες φορές προσβάλλει τους οπίσθιους τραχηλικούς λεμφαδένες, αλλά ενδέχεται να είναι και γενικευμένη.
Η φαρυγγίτιδα, που συχνά αποτελεί το εμφανέστερο χαρακτηριστικό, είναι δυνατό να συνοδεύεται από διόγκωση των αμυγδαλών με ένα εξίδρωμα που προσομοιάζει με αυτό της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας. Σε ποσοστό 5% περίπου των περιπτώσεων αναπτύσσεται ιλαριοειδές ή βλατιδωδές εξάνθημα, συνήθως στους βραχίωνες ή στον κορμό.
Οι περισσότεροι ασθενείς που θεραπεύτηκαν με αμπικιλλίνη αναπτύσσουν κηλιδώδες εξάνθημα. Γενικότερα, οι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτώματα επί 2 έως 4 εβδομάδες, αλλά το αίσθημα κακουχίας και η δυσκολία συγκέντρωσης είναι δυνατό να εξακολουθήσουν να επιμένουν επί μήνες.
Μετάδοση
Πρόκειται για αερογενές νόσημα και ως τέτοιο μεταδίδεται κυρίως με τα σταγονίδια της αναπνοής, το φτέρνισμα, και το φιλί, γι’ αυτό χαρακτηρίζεται ως «η ασθένεια του φιλιού», (kissing disease).
Μελέτες αποδεικνύουν ότι περισσότερο από το 90% των ασυμπτωματικών οροθετικών ατόμων αποβάλλουν τον ιό σε στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις. Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις μετάδοσης του EBV διαμέσου της μετάγγισης αίματος και της μεταμόσχευσης μυελού των οστών.
Εργαστηριακά ευρήματα
Ο αριθμός των λευκοκυττάρων του αίματος είναι συνήθως υψηλός και κυμαίνεται, συνήθως, από 10.000 έως 20.000/mm3 κατά τη δεύτερη ή τρίτη εβδομάδα της νόσου. Η λεμφοκυττάρωση είναι συνήθως εύκολα ανιχνεύσιμη, με περισσότερα από 10% άτυπα λεμφοκύτταρα.
Τα τελευταία είναι διογκωμένα λεμφοκύτταρα που εμφανίζουν άφθονο κυτταρόπλασμα, κενοτόπια και οδοντώσεις της κυτταρικής μεμβράνης. Τα λεμφοκύτταρα CD8+ επικρατούν μεταξύ των άτυπων λεμφοκυττάρων. Κατά τον πρώτο μήνα της νόσου είναι συχνή μία χαμηλού βαθμού ουδετεροπενία και θρομβοκυτταροπενία.
Η ηπατική λειτουργία είναι διαταραγμένη σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90% των περιπτώσεων. Τα επίπεδα των αμινοτρανσφερασών και της αλκαλικής φωσφατάσης ορού είναι συνήθως ηπίως αυξημένα. Η συγκέντρωση χολερυθρίνης ορού είναι αυξημένη στο 40% περίπου των περιπτώσεων.
Επιπλοκές
Οι περισσότερες περιπτώσεις λοιμώδους μονοπυρήνωσης είναι αυτοπεριοριζόμενες. Σπάνια δύναται να προκληθούν επιπλοκές, όπως η ηπατίτιδα, η ρήξη σπληνός, η απόφραξη αεραγωγού, η θρομβοπενία, η αιμολυτική αναιμία, η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η πάρεση προσωπικού, το σύνδρομο Guillain-Barre και η βακτηριδιακή επιμόλυνση.
Οι θάνατοι είναι πολύ σπάνιοι και συχνότατα οφείλονται σε επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Ο ιός EBV αυτός μετά από μια αρχική λοίμωξη μπορεί να παραμείνει για πολλά χρόνια στον οργανισμό χωρίς να προκαλεί προβλήματα, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις κάτω από ορισμένες συνθήκες, μπορεί να δραστηριοποιηθεί ξανά.
Επιπλέον, ο EBV συσχετίζεται με αρκετούς ανθρώπινους όγκους, μεταξύ των οποίων του ρινοφαρυγγικού καρκινώματος, του λεμφώματος του Burkittt, της νόσου του Hodgkin και σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκειες (συμπεριλαμβανωμένου και του AIDS) του λεμφώματος εκ λεμφοκυττάτων Β.
Πρόληψη
Δεν υπάρχει σήμερα εμβόλιο εναντίον του ιού EBV. Η πρόληψη που συνιστάται, είναι η αποφυγή του φιλιού και της χρήσης κοινών σκευών (ποτήρια, πιάτα ή μαχαιροπήρουνα) με κάποιον που έχει πρόσφατα μολυνθεί, για να αποφευχθεί η μετάδοση σαλιού από το ένα άτομο στο άλλο.
Διάγνωση
Η διάγνωση και η αναγνώριση του EBV βασίζεται:
- Στην κλινική εξέταση,
- Το ιστορικό,
- Τον εργαστηριακό έλεγχο. Η γενική αίματος, δείχνει αρχικά μια αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων. Αυτό οφείλεται στην αύξηση ορισμένων υποομάδων των λεμφοκυττάρων. Στο μικροσκόπιο η μορφολογία των λεμφοκυττάρων αυτών, που χαρακτηρίζονται κάποιες φορές σαν άτυπα, μπορεί να δημιουργήσει εύλογες υπόνοιες ότι πρόκειται για ένα σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρήνωσης.
- Τον ορολογικό έλεγχο. Η εξέταση ανίχνευσης ετερόφιλων αντισωμάτων (lgM) χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της λοιμώδους μονοπυρήνωσης σε παιδιά και σε ενηλίκους. Το αντίσωμα lgM κατά VCA είναι χρήσιμο για τη διάγνωση της οξείας λοιμώδους μονοπυρήνωσης, επειδή εμφανίζεται σε υψηλούς τίτλους μόνο κατά τη διάρκεια των 2 με 3 πρώτων μηνών της νόσου.
Τίτλος 40πλάσιος ή υψηλότερος αποτελεί διαγνωστικό σημείο οξείας λοίμωξης από EBV σε ασθενή που παρουσιάζει συμπτώματα συμβατά με λοιμώδη μονοπυρήνωση και άτυπα λεμφοκύτταρα. Οι δοκιμασίες για ετερόφιλααντισώματα είναι θετικές στο 40% των ασθενών με λοιμώδη μονοπυρήνωση κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας της νόσου και σε 80 έως 90% κατά τη διάρκεια της τρίτης εβδομάδας.
Επομένως, πιθανόν να απαιτούνται επανειλημμένες εξετάσεις, ιδιαιτέρως αν η αρχική εξέταση πραγματοποιήθηκε νωρίς. Οι δοκιμασίες παραμένουν συνήθως θετικές επί 3 μήνες μετά την εισβολή της νόσου, αλλά τα ετερόφιλα αντισώματα είναι δυνατό να παραμείνουν επί διάστημα έως και ενός έτους.
Η εμπορικά διαθέσιμη δοκιμασία, monospot test, είναι περίπου 75% ευαίσθητο και περίπου 90% ειδικό, συγκρινόμενο με ορολογική αντίδραση ειδική για τον EBV. Αποτελέσματα ψευδώς θετικά μετά από δοκιμασία monospot είναι συχνότερα σε άτομα με νόσο του συνδετικού ιστού, λέμφωμα ιογενή ηπατίτιδα και ελονοσία.
Η θεραπεία της λοιμώδους μονοπυρήνωσης συνίσταται σε μέτρα υποστήριξης με ανάπαυση και χορήγηση αναλγητικών.
Η θεραπεία
Η υπερβολική σωματική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα θα πρέπει να αποφεύγεται προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα ρήξης του σπληνός. Σε περίπτωση ρήξης σπλήνος, απαιτείται σπληνεκτομή. Η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή δεν ενδείκνυται σε περίπτωση μη επιλεγμένης λοιμώδους μονοπυρήνωσης και στην πραγματικότητα μπορεί να προδιαθέτει για βακτηριδιακή επιμόλυνση.
Η πρεδιζόνη (40 έως 60 mg/ημέρα επί 2 έως 3 ημέρες, με σταδιακή μείωση της δόσης στη συνέχεια επί διάστημα 1 έως 2 εβδομάδων) έχει χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη απόφραξης της αναπνευστικής οδού σε ασθενείς με σοβαρή αμυγδαλική υπερτροφία και για την αντιμετώπιση της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας και της σοβαρής θρομβοκυτταροπενίας.
Οι παράγοντες αυτοί έχουν χρησιμοποιηθεί επίσης και σε λίγους επιλεγμένους ασθενείς με έντονο αίσθημα κακουχίας και πυρετό, καθώς και σε ασθενείς με σοβαρή νόσο του ΚΝΣ ή με καρδιακή νόσο. Τα αντιβιοτικά πρέπει να αποφεύγονται. Πρέπει να σημειωθεί ότι 90% των ασθενών με λοιμώδη μονοπυρήνωση όταν λάβουν το αντιβιοτικό αμπικιλίνη ή αμοξυκιλίνη παρουσιάζουν γενικευμένο εξάνθημα. Αυτό μπορεί λανθασμένα να εκληφθεί σαν αλλεργία στα αντιβιοτικά.
Συμπερασματικά
Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι μια ασθένεια που αυτοπεριορίζεται, ορισμένες φορές είναι παρατεταμένη και προκαλεί αρκετά προβλήματα στους ασθενείς. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία που να καταπολεμά τον ιό EBV. Όμως οι επιπλοκές που μπορεί να προκαλέσει και τα κλινικά προβλήματα που δημιουργεί, επιβάλλουν, όπως οι ασθενείς που προσβάλλονται, να τίθενται υπό την παρακολούθηση του γιατρού τους.
Συμβουλεύει ο Θωμάς Γεωργουλάς, Ενδοκρινολόγος
