Τέστ ΠαΠ (Εξέταση κατά Παπανικολάου)

Η εξέταση κατά Παπανικολάου είναι η κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου της μήτρας. Στόχος της είναι η ανίχνευση των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας συμβάλλοντας στην έγκαιρη διάγνωση και συνεπώς και στην θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Σε παγκόσμια κλίμακα ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι κατά κύριο λόγο νόσος των γυναικών που δεν έχουν ελεγχθεί επαρκώς. Το τεστ Παπ παραμένει προς το παρόν η πλέον παραδεκτή και καθιερωμένη μέθοδος προληπτικού ελέγχου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Το τεστ Παπ είναι μια απλή εξέταση, κατά την οποία ο γιατρός με μία μικρή ειδική σπάτουλα που περνάει μέσα από τον κόλπο παίρνει κύτταρα από τον τράχηλο της μήτρας. Η εξέταση είναι ανώδυνη και διαρκεί μόλις λίγα λεπτά.

Είναι σημαντικό να γνωρίζει κάθε γυναίκα ότι, ενώ, το τεστ Παπ είναι ένα διαγνωστικό τεστ για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ο καρκίνος δεν είναι το πιο συχνό εύρημα. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας δεν αναπτύσσεται απευθείας σε φυσιολογικό επιθήλιο.

Πριν την εμφάνιση του καρκίνου του τραχήλου, ανευρίσκονται συχνά, μη φυσιολογικά κύτταρα. Μεταξύ φυσιολογικού επιθηλίου (από το οποίο προέρχονται τα κύτταρα) και διηθητικού καρκίνου παρεμβάλλεται το στάδιο της δυσπλασίας ή ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας (C.I.N Cervical Intraepithelial Neoplasia).

Οι ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες CIN I, CIN II, CIN III, χρειάζονται αρκετό χρόνο για να εξελιχθούν και να μεταπέσουν σε σοβαρότερο στάδιο ή σε καρκίνο. Κατά το στάδιο αυτό δεν υπάρχουν υποκειμενικά συμπτώματα (ασυμπτωματικό στάδιο) ή ευρήματα κατά την απλή γυναικολογική εξέταση. Αυτή είναι και η αξία του τεστ Παπ σαν μέσο πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου.

Η διάγνωση γίνεται μόνο από την κυτταρολογική εξέταση του τραχηλικού επιχρίσματος κατά Παπανικολάου και από κολποσκοπικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας.

Ο διηθητικός καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι εξαιρετικά σπάνιος σε γυναίκες κάτω των 20 ετών. Η δραματική όμως αύξηση της σεξουαλικής δραστηριότητας τις τελευταίες δεκαετίες επιβάλει τον προληπτικό έλεγχο με την εξέταση κατά Παπανικολάου σε νεαρές γυναίκες.

Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι ο αριθμός των προκαρκινικών καταστάσεων και του καρκίνου του τραχήλου σε νεαρές γυναίκες έως και 20 ετών, αυξήθηκαν τα τελευταία χρόνια. Πολλοί επιδημιολογικοί παράγοντες εμπλέκονται και επηρεάζουν αυτή την αύξηση και γενικότερα παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του καρκίνου του τραχήλου.

Επιβεβαίωση γίνεται με ιστολογικό έλεγχο. Υπάρχουν καρκίνοι με αργή εξέλιξη, με προκλινικό στάδιο μεγάλης διαρκείας, άρα με καλή πρόγνωση, αλλά υπάρχουν και καρκίνοι με γρήγορη εξέλιξη, με σύντομο προκλινικό στάδιο και άρα με κακή πρόγνωση.

Το τεστ Παπ γίνεται σε γυναίκες χωρίς συμπτώματα σαν προληπτικός έλεγχος. Οι ομάδες γυναικών με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου τραχήλου της μήτρας είναι γυναίκες που βρίσκονται στην αναπαραγωγική κυρίως ηλικία 20-40 ετών. Επειδή οι σεξουαλικές σχέσεις παίζουν μεγάλο ρόλο στην εμφάνιση της νόσου θα πρέπει η εξέταση να γίνεται για πρώτη φορά λίγο μετά την πρώτη σεξουαλική επαφή ακόμη κι αν η σχέση αυτή έρχεται σε πολύ νεαρή ηλικία.

Λίγα λόγια για τη ζωή και το έργο του Γεώργιου Παπανικολάου

Το όνομα Παπανικολάου δόθηκε σαν φόρος τιμής στο όραμα του Έλληνα Ιατρού-Φιλόσοφου Γεωργίου Παπανικολάου. Ο Γεώργιος Παπανικολάου γεννήθηκε στην Κύμη της Ευβοίας το 1883 και πέθανε το 1962 στο Μαϊάμι της Φλώριντας. Σπούδασε Ιατρική και Φιλοσοφία στο Πανεπιστήμιο Αθηνών.

Μετά από πολλά χρόνια έρευνας σε νοσοκομεία της Ν. Υόρκης των Η.Π.Α και με τις συστηματικές μελέτες του, κυρίως, με την τεχνική που επινόησε για την επεξεργασία και χρώση των κυττάρων του τραχήλου της μήτρας, θεμελίωσε την συσχέτιση μεταξύ των αποφολιδωμένων κυττάρων και την ανίχνευση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Από τότε έσωσε την ζωή εκατομμυρίων γυναικών που διαφορετικά θα είχαν ανακαλύψει τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε στάδιο που δεν θα μπορούσε να θεραπευτεί.

Ο Γεώργιος Παπανικολάου υπήρξε από τους μεγαλύτερους ερευνητές του 20ου αιώνα στην Ιατρική. Η κυτταρολογική εξέταση Παπανικολάου έχει αποδειχθεί σαν μία από τις πιο επιτυχημένες εξετάσεις ελέγχου του καρκίνου και έχει συμβάλει σε σημαντική μείωση της συχνότητας και της θνησιμότητας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Το τεστ Παπ θεωρείται στις Η.Π.Α η ραχοκοκαλιά του προγράμματος μαζικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου.

Η πρώιμη έναρξη των σεξουαλικών σχέσεων (κάτω των 15 ετών) είναι από τους κυριότερους επιδημιολογικούς παράγοντες για την καρκινογένεση, γιατί ο τράχηλος στην εφηβική ηλικία είναι πιο ευάλωτος, αφενός λόγω της ανωριμότητας της ζώνης μεταπλάσεως (είναι η συχνότερη θέση ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου) και αφετέρου, της αυξημένης μιτωτικής δραστηριότητος (πολλαπλασιασμός των κυττάρων) στα πλαίσια της γενικής ακόμη ανάπτυξης του γυναικείου οργανισμού.

Επίσης ο μεγάλος αριθμός σεξουαλικών συντρόφων σχετίζεται έντονα με την ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Έχει βρεθεί ότι γυναίκες με 2-5 συντρόφους έχουν πιθανότητα 3-4 φορές περισσότερο να εμφανίσουν δυσπλασία του τραχήλου (προκαρκινική κατάσταση) απ’ ότι εκείνες με ένα σύντροφο και η πιθανότητα αυτή ανεβαίνει σε 5,1 για περισσοτέρους από 6 συντρόφους.

Άλλοι παράγοντες που παίζουν ρόλο στην επιδημιολογία του καρκίνου του τραχήλου είναι: η σεξουαλική συμπεριφορά του μόνιμου συντρόφου, το ιστορικό αφροδισίων νοσημάτων και οι μολύνσεις του γεννητικού συστήματος της γυναίκας από έρπητα (ιός έρπητος) και κονδυλώματα, (ιός του ανθρώπινου θηλώματος Human Papilloma Virus HPV). Η σεξουαλική μετάδοση του ιού ήταν γνωστή από τα ρωμαίικά χρόνια.

Το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, επίσης είναι σημαντικός επιδημιολογικός παράγοντας στην εμφάνιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, λόγω έλλειψης προγράμματος μαζικού ελέγχου (screening).

Πότε, Πως και Πόσο συχνά, γίνεται το τεστ Παπ;

• Η εξέταση κατά Παπανικολάου (τεστ Παπ) γίνεται μετά την έναρξη των σεξουαλικών σχέσεων όπως αναφέρθηκε και η συχνότητα επανάληψής της είναι κάθε χρόνο αν είναι αρνητικό.
• Γυναίκες πάνω από 60 ετών, μετά από τρείς ετήσιες ικανοποιητικές αρνητικές κυτταρολογικές απαντήσεις, δεν χρειάζεται να υποβάλλονται τόσο συχνά στην εξέταση κατά Παπανικολάου η οποία δεν ελέγχει το ενδομήτριο ικανοποιητικά και τις ωοθήκες. Θα πρέπει όμως να υποβάλλονται σε ετήσια γυναικολογική εξέταση.
• Η εγκυμοσύνη δεν είναι αντένδειξη για το τεστ Παπ. Η λήψη των επιχρισμάτων είναι απλή, εύκολη, ανώδυνη και δεν ενοχλεί το κύημα. Όλες οι γυναίκες επιβάλλεται να κάνουν εξέταση κατά Παπανικολάου πριν την έναρξη της αντισύλληψης και σε τακτά χρονικά διαστήματα κατά την διάρκειά της.
• Οι οδηγίες για την εξέταση κατά Παπανικολάου είναι: να αποφεύγεται η κολπική πλύση την ημέρα της εξέτασης και να έχουν αποχή από σεξουαλική επαφή δυο ημερών πριν την λήψη των επιχρισμάτων. Τα επιχρίσματα είναι ένα κολπικό, ένα εξωτραχηλικό και ένα ενδοτραχηλικό από τα αντίστοιχα σημεία. Η σωστή λήψη του ενδοραχηλικού αυξάνει τη διαγνωστική αξία για έλεγχο του ενδομητρίου.
• Πριν αναφέρουμε τις απαντήσεις στο τεστ Παπ πρέπει να γίνει ξεκάθαρο ότι δεν χρειάζεται πανικός από ένα παθολοηικό τεστ. Η πιθανότητα να υπάρχει διηθητικός καρκίνος του τραχήλου είναι μικρή. Τις περισσότερες φορές υπάρχει μια δυσπλασία (C.I.N) και τίποτε ανησυχητικό ο ιατρός θα καθοδηγήσει τι πρέπει να γίνει αν δηλαδή θα γίνει επανάληψη του τεστ Παπ, κολποσκόπηση τραχήλου, παρακολούθηση, κατάλληλη θεραπεία.

Οι κυτταρολογικές απαντήσεις μπορεί να είναι:

1. Αρνητική για κακοήθεια. Είναι τα επιχρίσματα τα οποία προέρχονται από φυσιολογικό επιθήλιο του τραχήλου ή από καλοήθη επεξεργασία δηλαδή από προστατευτική αντίδραση του επιθηλίου από φλεγμονή, εκφυλιστική ή αναπλαστική αντίδραση.
2. Αρνητική για κακοήθεια. Εικόνα που αντιστοιχεί σε έρπητα. Η παρουσία έρπητος καθορίζει μια ομάδα γυναικών με αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσει καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Συνίσταται: νέα λήψη επιχρίσματος μετά από 15 ημέρες για διαπίστωση απουσίας κυτταρολογικών ευρημάτων.
3. Αρνητική για κακοήθεια. Εικόνα που αντιστοιχεί σε κονδυλώματα (ιός HPV). Η παρουσία κονδυλωμάτων καθορίζει μια ομάδα γυναικών με αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Η κυτταρολογική διάγνωση των κονδυλωμάτων έχει μεγάλη σημασία, γιατί τόσο τα ενδοφυτικά όσο και τα επίπεδα κονδυλωμάτων του τραχήλου της μήτρας συνήθως δεν φαίνονται κατά την γυναικολογική εξέταση (υποκλινική μόλυνση). Συνίσταται απαραιτήτως κολποσκοπικός έλεγχος.
4. Εικόνα αντιστοιχούσα σε ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (C.I.N). Παλαιότερα αναφέρονται ποικίλες και διάφορες ονομασίες (δυσπλασία, άτυπη υπερπλασία, αναπλασία, in situ καρκίνωμα). Σήμερα ταξινομούνται ως ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία τριών βαθμών: CIN I, ελαφρύ βαθμού δυσπλασία, CIN II, μετρίου βαθμού δυσπλασία και CIN III, βορειά δυσπλασία και καρκίνος in situ (δηλαδή καρκίνος στην αρχή του που θεραπεύεται 100%). Άλλοι ερευνητές προτιμούν να ορίζουν την ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία σαν ένα συνεχές φάσμα, με ελαφρές αλλοιώσεις στο ένα άκρο και έντονες στο άλλο.

Σύμφωνα με το σύστημα Bethesda οι ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις διακρίνονται σε:

1. Χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση πλακώδους επιθηλίου (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion L.G.S I, L) η οποία περιλαμβάνει την κονδυλωματώδη αλλοίωση (HPV) και την ελαφρού βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN I).
2. Υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση πλακώδους επιθηλίου (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion HGSI L) η οποία περιλαμβάνει την ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία μετρίου και εντόνου βαθμού ή καρκίνωμα in situ CIN 2- CIN 3.

Όλες οι ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες είναι ενδεχόμενο να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο ή να υποστραφούν (να υποχωρήσουν) σε απόλυτα φυσιολογικό επιθήλιο ή να παραμείνουν στάσιμες. Πολλές από τις ελαφρές ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες θα επανέλθουν σε απόλυτα φυσιολογικό επιθήλιο ενώ σημαντική αναλογία έντονων αλλοιώσεων θα εξελιχθεί σε Ca.

Με τα συνήθη μέσα δεν είναι δυνατόν να γνωρίζουμε ποια αλλοίωση θα επανέλθει σε φυσιολογικό επιθήλιο και ποια θα εξελιχθεί σε καρκίνο. Γι’ αυτό το λόγο όλες οι ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες πρέπει να αντιμετωπίζονται. Στην απάντηση της κυτταρολογικής εξέτασης (τεστ Παπ), μπορεί να συνυπάρχει ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία και κονδυλώματα (μόλυνση από τον ιό HPV).

Η συνύπαρξη κονδυλωμάτων με CIN I και CIN II είναι σε συχνότητα 30% των περιπτώσεων, σε συχνότητα 22% με CIN III και 14% σε περιπτώσεις μικροδιηθητικού καρκίνου.

Θετικό για κακοήθεια, όταν η κυτταρολογική απάντηση είναι θετική για κακοήθεια, πρόκειται συνήθως για επιδερμοειδές (πλακώδες) καρκίνωμα 85%-95% ή αδενικό 5%-15%.

Επανάληψη του τεστ γίνεται:

1. Όταν το υλικό για εξέταση ήταν ανεπαρκές.
2. Όταν στο υλικό βρέθηκαν ελάχιστα ύποπτα για κακοήθεια κύτταρα στα οποία όμως δεν μπορεί να στηριχθεί διάγνωση.
3. Όταν συνυπάρχει έντονη φλεγμονή από έντονες αλλοιώσεις όπως π.χ. όταν αιτία της φλεγμονής είναι οι τριχομονάδες γίνεται νέα εξέταση μετά την θεραπεία των τριχομονάδων για να αποκλεισθεί η κακοήθεια. Εάν δεν μπορεί να καθορισθεί η αιτία της φλεγμονής συνίσταται μικροβιολογικός έλεγχος για τον καθορισμό της αιτίας, θεραπεία και επανάληψη.
4. Σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες οι οποίες έχουν έντονες εκφυλιστικές αλλοιώσεις λόγω ατροφίας του επιθηλίου του κόλπου, συνίσταται χορήγηση οιστρογόνων κόλπου υπό μορφή κρέμας, για μια εβδομάδα και επαναλαμβάνεται η εξέταση 2 ημέρες, μετά την τελευταία χορήγηση.

Ο Ιατρός θα καθοδηγήσει τι πρέπει να γίνει αν δηλαδή θα γίνει επανάληψη του τεστ Παπ, κολποσκόπηση τραχήλου παρακολούθηση, κατάλληλη θεραπεία.

Εμβόλια HPV

Από τα 100 και πλέον στελέχη του ιού που έχουν μέχρι στιγμής απομονωθεί, τα 16 και 18 θεωρούνται σήμερα ως καρκινογόνα και εμφανίζονται παγκοσμίως σε περισσότερο από 70% των περιπτώσεων με καρκίνο τραχήλου.

Είναι προφανής η ανάγκη παρασκευής ενός εμβολίου για τον HPV. Η ανάπτυξη του εμβολίου του HPV οφείλεται στην ανάπτυξη της γενετικής μηχανικής η οποία επιτρέπει την μεταφορά γονιδίων από τον έναν οργανισμό στον άλλο.

Τα εμβόλια για τον HPV είναι 3 τύπων:

• Είναι εμβόλια για άτομα που δεν έχουν μολυνθεί με τον ιό (προφυλακτικά). Το εμβόλιο αυτό αφορά νεαρά κορίτσια και αγόρια πριν την έναρξη της σεξουαλικής ζωής.
• Είναι θεραπευτικά εμβόλια για άτομα που έχουν μολυνθεί από τον ιό και έχουν εμφανίσει καλοήθεις ή κακοήθεις αλλοιώσεις απ’ αυτόν. Τα θεραπευτικά εμβόλια έχουν σκοπό αφενός να εμποδίσουν την εξέλιξη των ελαφρού βαθμού δυσπλασιών αφετέρου να οδηγήσουν σε υποχώρηση των υπαρχουσών αλλοιώσεων. Επίσης να ελέγχουν την πρόοδο των μεταστάσεων και να προλαμβάνουν την υποτροπή μετά την θεραπεία του καρκίνου.
• Είναι τα μικτά ή «χιμαιρικά» εμβόλια για προφύλαξη και θεραπεία από τον ιό που μπορεί να συνδυάζουν προφυλακτική και θεραπευτική δράση.

Το εμβόλιο είναι ασφαλές αλλά είναι άγνωστη ακόμη η ανοσογονικότητα και η αποτελεσματικότητά του. Η ανάπτυξη των εμβολίων δεν πρόκειται να μειώσει άμεσα τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Η ανάγκη του πληθυσμιακού ελέγχου παραμένει γιατί το εμβόλιο και εάν ακόμη θεωρητικά χορηγηθεί σε όλες τις γυναίκες καλύπτει μόνο ορισμένους τύπους του ιού.

Επίσης ένα ακόμη πρόβλημα που μπορεί να εμφανισθεί είναι η πιθανότητα ανάπτυξης αντισωμάτων σε ένα συχνό στέλεχος του HPV να ανοίξει την πόρτα σε άλλο στέλεχος που σήμερα είναι σπανιότερο.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο 2ος καρκίνος σε συχνότητα στις γυναίκες μετά τον καρκίνο του μαστού και αναγνωρίσθηκε από τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας (WHO), ότι οφείλεται σε μεγάλο ποσοστό στον ιό HPV (ιός των κονδυλωμάτων).

Συμβουλεύει η Αικατερίνη Ταβουλάρη- Χρυσοφάκη, Μικροβιολόγος