Εισαγωγή
Την τελευταία δεκαετία έχουν σημειωθεί αρκετές μεταβολές, όσο αφορά τα οφέλη και τους κινδύνους της HRT. Τον Ιούλιο του 2002, παρουσιάστηκαν τα πρώτα δεδομένα, προερχόμενα από την κλινική δοκιμή WHI. Η συγκεκριμένη μελέτη θεωρήθηκε ως δοκιμή πρωτογενούς πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου.
Η μέση ηλικία των γυναικών της μελέτης ήταν τα 63 έτη, όπου τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης έχουν υποχωρήσει και η HRT σπάνια ξεκινά. Οι ερευνητές της μελέτης WHI κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η HRT δεν είχε καρδιοπροστατευτική δράση και η σχέση οφέλους-κινδύνου δεν ενθαρρύνει τη χρήση της για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου.
Τελικό επακόλουθο, η ύπαρξη σημαντικών αλλαγών, όσο αφορά τις ενδείξεις χορήγησης της HRT. Το όφελος της θεραπείας στην πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι μεγαλύτερο τα πρώτα έτη της εμμηνόπαυσης ενώ αν η HRT παύσει, δεν εμφανίζεται στατιστικά σημαντική ωφέλεια.
Η HRT χορηγείται σε συμπτωματικές γυναίκες, στη μικρότερη αποτελεσματική δόση και για το συντομότερο χρονικό διάστημα θεραπείας. Η πρώτη επίσημη τοποθέτηση της IMS, σχετικά με την αντιμετώπιση της εμμηνόπαυσης παρουσιάστηκε στη Βουδαπέστη το 2007, όπου 30 ειδικοί ασχολούμενοι με την εμμηνόπαυση, παρουσίασαν τα πιο πρόσφατα δεδομένα από τις 60 εθνικές εταιρίες εμμηνόπαυσης.
Η ανανεωμένη έκδοση (2011) της IMS σχετικά με την HRT περιλαμβάνει νέα στοιχεία, περισσότερο θετικά. Δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην ηλικία έναρξης της HRT.
Με τον όρο ΗRT εννοείται η χρήση οιστρογόνων, προγεστερόνης, συνδυασμών τους, ανδρογόνων, Serm’s και τιβολόνης.
Βασικές αρχές
Η HRT πρέπει να αποτελεί μέρος μιας ευρύτερης στρατηγικής, που περιλαμβάνει συστάσεις και για τον τρόπο ζωής. Η HRT πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό της γυναίκας (ατομικό, οικογενειακό), τα συμπτώματα, τα εργαστηριακά ευρήματα και την ηλικία.
Τα οφέλη και οι κίνδυνοι της HRT διαφέρουν στις γυναίκες που είναι στην αρχή της εμμηνόπαυσης, από αυτές που είναι πάνω από 10ετία εμμηνοπαυσιακές. Η HRT περιλαμβάνει ένα μεγάλο εύρος ορμονικών προϊόντων και μια ποικιλία οδών χορήγησης με διαφορετικά οφέλη/κινδύνους.
Γυναίκες με πρωτοπαθή ή ιατρογενή εμμηνόπαυση πριν την ηλικία των 40 ετών, έχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου και οστεοπόρωσης καθώς και διαταραχών της διάθεσης. Η χρήση HRT μειώνει αυτούς τους κινδύνους χωρίς ωστόσο να υπάρχει επαρκής απόδειξη.
Η HRT μειώνει τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης και αυξάνει την οστική πυκνότητα. Η HRT δε συνιστάται όταν δεν υπάρξουν ξεκάθαρες ενδείξεις για την χρήση της. Οι γυναίκες που λαμβάνουν HRT πρέπει να εξετάζονται τουλάχιστον 1 φορά ετησίως (φυσική εξέταση, ιστορικό, εργαστηριακός έλεγχος, απεικονιστικές μέθοδοι).
Η διάρκεια της HRT αποφασίζεται από τον ιατρό λαμβάνοντας υπόψη την ανταπόκριση, την ποιότητα ζωής, τη σχέση οφέλους/κινδύνου. Η δόση πρέπει να είναι η ελάχιστη αποτελεσματική. Η προσθήκη προγεστερόνης μαζί με τα οιστρογόνα σε γυναίκες με μήτρα προλαμβάνει την υπερπλασία και τον καρκίνο του ενδομητρίου.
Μερικά προγεσταγόνα, όπως η δροσπιρενόνη βοηθούν στη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Χαμηλή δόση τοπικών οιστρογόνων συνιστάται στην ουρογεννητική ατροφία. Η απευθείας χορήγηση προγεσταγόνων στο ενδομήτριο (κολπική κρέμα, υπόθετα) έχει λιγότερες συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η χορήγηση ανδρογόνων συνιστάται σε γυναίκες με κλινική εικόνα Ανδρογονικής ανεπάρκειας. Σε σεξουαλική δυσλειτουργία προτιμάται σκεύασμα με ελαφρά ανδρογονική δράση (τιβολόνη).
ΟΦΕΛΗ HRT
Γενικά
Η Ο.Θ. είναι η θεραπεία εκλογής για τα αγγειοκινητικά συμπτώματα και την ουρογεννητική ατροφία. Τα υπόλοιπα κλιμακτηριακά συμπτώματα (όπως διαταραχή ύπνου, σεξουαλική λειτουργία, μυοσκελετικοί πόνοι) βελτιώνονται.
ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ
Η HRT είναι αποτελεσματική στη μείωση της οστικής απώλειας, που οφείλεται στην εμμηνόπαυση. Συντελεί συνεπώς στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης καταγμάτων στο ισχίο και άλλα σημεία του σκελετού. Μπορεί να θεωρηθεί ως πρώτη γραμμή θεραπείας της οστεοπόρωσης σε γυναίκες νεότερες από 60 έτη με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Η χορήγηση HRT μετά τα 60 έτη, με σκοπό την πρόληψη των καταγμάτων δεν συνιστάται.
Η δράση της οφείλεται στην αναστολή της οστικής απορρόφησης, προστασία που δυστυχώς σταματά μετά τη διακοπή της θεραπείας. Η τιβολόνη, ένα συνθετικό μόριο, που έχει συγγένεια με τους υποδοχείς οιστρογόνων, προγεσταγόνων και ανδρογόνων έχει αποδεδειγμένα αποτελεσματικότητα έναντι στα σπονδυλικά και εξωσπονδυλικά κατάγματα.
Οι SERMs (ρυθμιστές οιστρογονικών υποδοχέων) ραλοξιφαίνη και Βαζεδοξιφαίνη μειώνουν τον κίνδυνο σπονδυλικού κατάγματος με την τελευταία και εξωσπονδυλικού κατάγματος μόνο όμως στις γυναίκες υψηλού κινδύνου.
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ
Η καρδιαγγειακή νόσος είναι βασική αιτία θνησιμότητας στη μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα. Η HRT έχει ενεργητική επίδραση σε πολλούς παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου (παχυσαρκία, κάπνισμα, αρτηριακή πίεση, άσκηση, διαβήτης, λιπίδια). Είναι αποδεδειγμένο ότι η HRT έχει καρδιοπροστατευτική δράση όταν αρχίζει νωρίς στην εμμηνόπαυση.
Σε γυναίκες κάτω των 60 ετών χωρίς κλινικά διαγνωσμένη καρδιακή νόσο, πιθανά μειώνει την θνησιμότητα. Η έναρξη HRT σε ηλικιωμένες γυναίκες, που είναι ήδη για 10 χρόνια στην εμμηνόπαυση, ίσως αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων μετά τα 60 έτη.
Το όφελος στην πρόληψη της σχετικής με την ηλικία αθηροσκλύρυνσης είναι μεγαλύτερο τα πρώτα χρόνια τις εμμηνόπαυσης. Εάν η HRT ξεκινήσει αργά, δεν εμφανίζεται στατιστικά σημαντική ωφέλεια και ίσως να προκαλέσει βλάβη.
ΑΛΛΑ ΟΦΕΛΗ
Η συστηματική HRT και τα τοπικά οιστρογόνα διορθώνουν τις επιπτώσεις της οιστρογονικής ανεπάρκειας στο ουρογεννητικό επιθήλιο (ουρογεννητική ατροφία, ξηρότητα κόλπου).
Επιδρά θετικά στο συνδετικό ιστό, το δέρμα, τους συνδέσμους κι έτσι οι αρθραλαγίες υποχωρούν. Ακόμη, μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου όταν χρησιμοποιηθεί για πάνω από 4 χρόνια. Επίσης μειώνει τη μελλοντική πιθανότητα νόσου του Alzheimer’s σε νέες εμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Ανεπιθύμητες ενέργειες της HRT
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ
Στον γενικό πληθυσμό μια γυναίκα έχει 2,8% πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού μέχρι την ηλικία των 60 ετών. Σύμφωνα με την μελέτη WHI, η HRT πέραν της 5ετίας επιβαρύνει 4 γυναίκες επιπλέον στις 1000 για εμφάνιση καρκίνου του μαστού. Ο σχετικός κίνδυνος ωστόσο της HRT για καρκίνο μαστού είναι μικρότερος σε σχέση με τον σχετικό κίνδυνο οφειλόμενο σε μεγάλη (>30) ηλικία 1ου τοκετού, υψηλή κατανάλωση αλκοόλ, μεγάλο δείκτη μάζας σώματος (>29,7 kgr/m2).
Για την αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών η χρησιμοποιούμενη δόση, πρέπει να είναι η μικρότερη δυνατή, λαμβάνοντας υπόψη τα κλιμακτηριακά συμπτώματα και την ποιότητα ζωής. Απαραίτητη η συστηματική εξέταση των μαστών με ετήσιες μαστογραφίες, υπερηχογραφικό έλεγχο και ψηλάφηση.
Η HRT προκαλεί αύξηση της πυκνότητας του μαστού, δράση εξαρτώμενη από τη δόση οιστρογόνου και προγεσταγόνου. Μερικές φορές η αύξηση πυκνότητας του μαστού προκαλεί διαγνωστική δυσκολία στην εκτίμηση της μαστογραφίας. Πληροφορίες από τις μελέτες WHI, Nurses’ health study, υποδεικνύουν ότι η HRT μόνο με οιστρογόνα για 7 και 15 έτη δεν αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Πρόσφατες ευρωπαϊκές μελέτες εισηγούνται ότι ο κίνδυνος αυτός ίσως αυξάνει μετά τα 5 έτη θεραπείας.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ
Η συνδυασμένη χορήγηση οιστρογόνων – προγεστερόνης σε γυναίκες με ακέραιη μήτρα, σχετίζεται με μικρή αύξηση της συχνότητας της υπερπλασίας του ενδομητρίου και καρκίνου του ενδομητρίου, απ’ ότι στο φυσιολογικό πληθυσμό. Τα SERMS, εκτός της ταμοξιφαίνης, δε διεγείρουν το ενδομήτριο. Γενικά η HRT θεωρείται ασφαλής για το ενδομήτριο καθώς η συνδυασμένη θεραπεία σύμφωνα με τη WHI, δεν αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του ενδομητρίου.
ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ
Η πιθανότητα θρομβοεμβολικής νόσου αυξάνει με την ηλικία (είναι ελάχιστη σε γυναίκες χαμηλού κινδύνου μικρότερες των 60 ετών). Σχετίζεται θετικά με την παχυσαρκία και τη θρομβοφιλία. Τα Διαδερμικά οιστρογόνα αποτρέπουν τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου, παρακάμπτοντας το ήπαρ. Χαμηλές δόσεις διαδερμικών οιστογόνων δε σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η HRT στην εμμηνόπαυση είναι η θεραπεία εκλογής για τα κλιμακτηριακά συμπτώματα και την ουρογεννητική ατροφία, προσφέροντας προστασία από την οστεοπόρωση και πιθανά και από την καρδιαγγειακή νόσο όταν ξεκινήσει νωρίς. Τα οφέλη και οι κίνδυνοι της HRT ποικίλουν. Η ασφάλεια της εξαρτάται από την ηλικία έναρξης.
Οι νεότερες γυναίκες, στην αρχή της εμμηνόπαυσης, εμφανίζουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από ότι οι πιο ηλικιωμένες. Το προγεσταγόνο ευθύνεται για τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, περισσότερο από ότι τα οιστρογόνα.
Στο μέλλον τα προγεσταγόνα θα αντικατασταθούν από τα SERMs. Είναι αποδεδειγμένο ότι οι λοιπές οδοί χορηγήσεις-εκτός του στόματος των οιστρογόνων και η χορήγηση τιβολόνης συντελούν στην μείωση του κινδύνου θρομβοεμβολικής νόσου.
ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ
- Η συστηματική άσκηση μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και τη θνησιμότητα.
- Σε φυσικά δραστήρια άτομα παρατηρούνται: καλύτερος μεταβολισμός,
μυϊκή ισχύς, ποιότητα ζωής. Τα καρδιακά συμβάματα, τα κατάγματα, ο καρκίνος μαστού και εντέρου είναι λιγότερο συχνά. - Η άσκηση ωφελεί όταν γίνεται τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα.
ΥΓΙΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΖΩΗΣ
- Υγιής δίαιτα: φρούτα, λαχανικά, ψάρι (2 φορές την εβδομάδα),
χαμηλά λιπαρά, ελαιόλαδο. - Αποφυγή αλκοόλ, καπνίσματος.
- Έλεγχος του σωματικού βάρους.
- Κοινωνικές επαφές.
Ο ιατρός γίνεται περισσότερο σύμβουλος και ο ασθενής πιο υπεύθυνος για την υγεία του.
Συμβουλεύει ο Θεόδωρος Λιακάκος MD, PhD, Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος – Μαστολόγος, Επιμελητής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Université Libre de Bruxelles (ULB).
