Σπάνιες σκελετικές παθήσεις

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επιστ. Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος

Είναι μια σπάνια, γενετική, χρόνια και εξελισσόμενη σκελετική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένη αποβολή φωσφορικών από τους νεφρούς, υποφωσφοραιμία, ραχίτιδα και/ή οστεομαλάκυνση και μειωμένη ανάπτυξη.

Είναι η πιο κοινή μορφή κληρονομικής υποφωσφοραιμίας με συχνότητα περίπου 1/20-25.000. Η ασθένεια επηρεάζει εξίσου και τα δύο φύλα.

Παρουσιάζει μοτίβο επικρατούσας φυλοσύνδετης κληρονομικότητας, αν και περίπου 20%–30% των περιστατικών προκύπτουν από αυτόματες (de novo) μεταλλάξεις.

Αιτιολογία

Η ασθένεια προκαλείται από αδρανοποιητικές μεταλλάξεις του γονιδίου PHEX (Xp22.1) που κωδικοποιεί μια ενδοπεπτιδάση που εκφράζεται κυρίως στα οστά και στα δόντια. Αν και ο μηχανισμός είναι άγνωστος, οι μεταλλάξεις στο γονίδιο PHEX οδηγούν σε αυξημένα επίπεδα κυκλοφορίας του ινοβλαστικού αυξητικού παράγοντα (FGF-23), μιας ορμόνης που παράγεται σχεδόν αποκλειστικά από τους οστεοβλάστες και τα οστεοκύτταρα και ρυθμίζει την ομοιοστασία των φωσφορικών αλάτων. Η αύξηση του FGF-23 οδηγεί τελικά σε μειωμένη νεφρική απορρόφηση των φωσφορικών αλάτων και χαμηλά επίπεδα 1,25(OH)₂D με αποτέλεσμα μειωμένη εντερική απορρόφηση φωσφόρου και ασβεστίου που οδηγεί στη μειωμένη επιμετάλλωση των οστών.

Κλινικές εκδηλώσεις

Εκδηλώνεται κατά την παιδική ηλικία με τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά της ραχίτιδας, όπως κοντό ανάστημα, πόνος στα οστά και σκελετικές παραμορφώσεις (κυρτωμένα κάτω άκρα: ραιβά γόνατα), διαταραχές βάδισης, οδοντικές ανωμαλίες (υποτροπιάζοντα αποστήματα, μη φυσιολογική αδαμαντίνη). Παρατηρούνται επίσης κρανιακές ανωμαλίες λόγω του πάχους των βρεγματικών και μετωπιαίων οστών και της κρανιοσυνοστέωσης. Στους ενήλικες, τα μυοσκελετικά συμπτώματα είναι το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου με μεγάλη επιβάρυνση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Περιλαμβάνουν κατάγματα και ψευδοκατάγματα, πόνο, δυσκαμψία των αρθρώσεων, οστεοαρθρίτιδα, ενθεσοπάθεια, απώλεια ακοής, μυϊκή αδυναμία.

Διαγνωστικές μέθοδοι

Η διάγνωση βασίζεται στα κλινικά και βιοχημικά ευρήματα και στα τυπικά ακτινογραφικά χαρακτηριστικά ραχίτιδας/οστεομαλάκυνσης. Τα βιοχημικά ευρήματα περιλαμβάνουν αυξημένα επίπεδα του FGF-23 στην κυκλοφορία που σχετίζονται με υποφωσφοραιμία, υπερφωσφατουρία, φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου στον ορό, αυξημένα ή φυσιολογικά επίπεδα παραθυρεοειδούς ορμόνης στο πλάσμα και αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης. Ο μοριακός γενετικός έλεγχος επιβεβαιώνει τη διάγνωση, αλλά δεν είναι απαραίτητος για την εδραίωση μιας διάγνωσης

Γενετική Συμβουλευτική

Μεταδίδεται ως ένα φυλοσύνδετο νόσημα (X-συνδεδεμένο) με πλήρη διείσδυση, αλλά μεταβλητή εκφραστικότητα. Συνίσταται γενετική συμβουλευτική σε ασθενείς που πάσχουν από την πάθηση.

Αντιμετώπιση

Η τρέχουσα συμβατική θεραπεία αποτελείται από ενεργά ανάλογα βιταμίνης D και συμπληρώματα φωσφορικών αλάτων, τα οποία αντίστοιχα ενισχύουν την πεπτική απορρόφηση των φωσφορικών και αντισταθμίζουν τη νεφρική απώλεια φωσφορικών. Αυτή η θεραπεία μπορεί να είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της XLH κληρονομικής ραχίτιδας και της οστεομαλάκυνσης και των συναφών συμπτωμάτων τους, καθώς και στη βελτίωση της οδοντικής επιμετάλλωσης, ωστόσο, συνήθως υπάρχει πλημμελής αποκατάσταση των διαταραχών αυτών καθώς η συμβατική θεραπεία δεν δρα στο αίτιο του προβλήματος δηλ. την αύξηση του FGF23. Επίσης είναι δύσκολη η συμμόρφωση, ιδίως στη χορήγηση φωσφορικών αλάτων, καθώς μπορεί να εμφανιστούν  ανεπιθύμητες ενέργειες κύρια από το γαστρεντερικό σύστημα (διάρροια, κοιλιακό άλγος).  Επίσης μπορεί να εμφανιστούν πιθανές μακροχρόνιες επιπλοκές όπως υπερπαραθυρεοειδισμός, υπερασβεστιουρία και/ή νεφρολιθίαση/νεφρασβέστωση με τη χορήγηση αυξημένων δόσεων μεταβολιτών της βιταμίνης D. Στους ενήλικες, το όφελος από τη συνέχιση της συμβατικής θεραπείας παραμένει υπό συζήτηση.

Τα τελευταία χρόνια έχουμε μια νέα θεραπεία, ένα ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του FGF23, εγκεκριμένο στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, για παιδιά, εφήβους και ενήλικες ως μια εναλλακτική θεραπεία στη συμβατική και το οποίο μειώνει τα επίπεδα του FGF-23 στην κυκλοφορία, αποκαθιστά τις βιοχημικές διαταραχές της νόσου, τη ραχίτιδα, την οστεομαλάκυνση, την πώρωση των καταγμάτων, βελτιώνοντας έτσι τη φυσική δραστηριότητα. Αποτελεί μια σημαντική πρόοδο στην αντιμετώπιση μιας σοβαρής νόσου που επιφέρει μεγάλο φορτίο στη ζωή των ασθενών ισόβια.

Η διαχείριση της νόσου επίσης περιλαμβάνει πολυεπιστημονική φροντίδα από ειδικούς με τακτική οδοντιατρική και ορθοδοντική φροντίδα σε όλους τους ασθενείς, νευροχειρουργική σε ορισμένες περιπτώσεις, ορθοπεδικές παρεμβάσεις, ακουστικά βαρηκοΐας, φυσιοθεραπεία και διατροφική παρακολούθηση.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επ. Συνεργάτης ΕΕΠΜΣ.

Ο υποπαραθυρεοειδισμός είναι μία σπάνια ενδοκρινική διαταραχή, η οποία προκαλείται από χρόνια ανεπάρκεια ή πλήρη απουσία της παραθορμόνης και εμφανίζεται με συχνότητα μία περίπτωση ανά 200.000 άτομα. Τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου και παραθορμόνης είναι τα χαρακτηριστικά ευρήματα στον υποπαραθυρεοειδισμό.

Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου διεγείρουν τους παραθυρεοειδείς αδένες για να παράγουν και να εκκρίνουν παραθορμόνη, η οποία με τη σειρά της δρα στα οστά και στους νεφρούς με σκοπό την αύξηση των επιπέδων ασβεστίου. Στην περίπτωση του υποπαραθυρεοειδισμού, οι παραθυρεοειδείς αδένες δεν λειτουργούν ικανοποιητικά προκειμένου να παράξουν παραθορμόνη, οδηγώντας έτσι, σε χαμηλά επίπεδα ασβεστίου, μαζί με τους κινδύνους που αυτό συνεπάγεται.

Από τις πιο συχνές αιτίες αναστρέψιμου υποπαραθυρεοειδισμού είναι τα υψηλά επίπεδα μαγνησίου, τα οποία εμποδίζουν την έκκριση παραθορμόνης. Με τη διόρθωση των επιπέδων του μαγνησίου επανέρχεται και η λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων στο φυσιολογικό.

Η πιο συχνή αιτία που μπορεί να οδηγήσει σε υποπαραθυρεοειδισμό, που φτάνει το 75% των συνολικών περιπτώσεων υποπαραθυρεοειδισμού, είναι ο τραυματισμός ή η πλήρης αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων κατά τη διάρκεια ενός χειρουργείου στην περιοχή του τραχήλου.

Το 75% αυτών των περιπτώσεων υποπαραθυρεοειδισμού είναι παροδικό και αποκαθίσταται συνήθως μέσα στους πρώτους έξι μήνες μετά το χειρουργείο, αφήνοντας τελικά κάτω από 2% των ασθενών να οδηγηθεί σε μόνιμο υποπαραθυρεοειδισμό.

Μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη υποπαραθυρεοειδισμού μετεγχειρητικά έχει διαπιστωθεί:

• στην περίπτωση ολικής αφαίρεσης θυρεοεδούς αδένα
• σε εκτεταμένη επέμβαση στην περιοχή του τραχήλου
• σε επαλαναμβανόμενη χειρουργική επέμβαση στην περιοχή του τραχήλου
• στην περίπτωση νόσου Graves

Σε περίπτωση αδυναμίας να αναγνωρίσει ο χειρουργός κατά τη διάρκεια του χειρουργείου πάνω από δύο παραθυρεοειδείς αδένες, η εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών όπως είναι η αιμορραγία, και τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου (κάτω από 7.5mg/dl) 24 ώρες μετά την επέμβαση.

Η αυτοάνοση καταστροφή των παραθυρεοειδών είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία πρόκλησης υποπαραθυρεοειδισμού. Τέλος, πιο σπάνιες αιτίες αποτελούν γενετικά αίτια, διηθητικές παθήσεις, όπως είναι η αιμοσιδήρωση ή η νόσος Wilson που χαρακτηρίζονται από εναπόθεση σιδήρου και χαλκού αντίστοιχα σε διάφορους ιστούς, συμπεριλαμβανομένου και των παραθυρεοειδών αδένων και η έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του υποπαραθυρεοειδισμού περιλαμβάνουν:

• Εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό σύστημα: Τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου μπορούν να προκαλέσουν κράμπες στους μύες, μουδιάσματα, ιδίως στα άκρα και γύρω από το στόμα, και σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και σε σπασμό του αεραγωγού με διαταραχή στον αερισμό ακόμα και σε επιληπτικές κρίσεις. Επιπλέον, τα χαμηλά επίπεδα παραθορμόνης φαίνεται να επηρεάζουν δυσμενώς τον σκελετό, οδηγώντας σε διαταραχές στην οστική πυκνότητα και την αντοχή του οστού. Φαίνεται ότι ο υποπαραθυρεοειδισμός σχετίζεται με αυξημένη οστική πυκνότητα τόσο στην περιοχή της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης όσο και στο ισχίο. Ωστόσο, αυτή η αύξηση στην οστική πυκνότητα φαίνεται να συνοδεύεται από μειωμένη οστική αντοχή, ως αποτέλεσμα διαταραχής στην μικροαρχιτεκτονική του οστού.
• Νευρο/ψυχιατρικές εκδηλώσεις: Κατάθλιψη φαίνεται να εμφανίζεται με διπλάσια συχνότητα στους πάσχοντες από υποπαραθυρεοειδισμό. Επίσης, διαταραχές στις νοητικές λειτουργίες μπορεί να παρουσιαστούν, ενώ μάλιστα φαίνεται να σχετίζονται με τη διάρκεια της νόσου και τα επίπεδα φωσφόρου. Τέλος, όπως έχει αναφερθεί προηγουμένως, επιληπτικές κρίσεις μπορούν να εμφανιστούν σε πιο σοβαρές μορφές της νόσου.
• Νεφροί: αποτελούν ένα άλλο όργανο στόχο της νόσου. Μπορεί να επηρεαστεί η νεφρική λειτουργία και να αναπτυχθούν λίθοι
• Καρδιαγγειακό: τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές αρρυθμίες και θάνατο
• Άλλα: καταρράκτης και εμφάνιση δερματικών βλαβών σπανιότερα, όπως ξηρό δέρμα, ξηρά μαλλιά, εικόνα ψωρίασης κα.

Όσο αφορά στην αντιμετώπιση του υποπαραθυρεοειδισμού, έχει μεγάλη σημασία η έγκαιρη και επείγουσα αντιμετώπιση της οξείας υπασβεστιαιμίας, ιδίως όταν είναι συμπτωματική και απειλητική για τη ζωή του ασθενούς.

Στην περίπτωση αυτή, απαιτείται επείγουσα εισαγωγή στο νοσοκομείο και άμεση χορήγηση ασβεστίου ενδοφλέβια για την αποκατάσταση των επιπέδων του ασβεστίου στο φυσιολογικό. Αφού ο ασθενής σταθεροποιηθεί, ο επόμενος στόχος είναι η θεραπεία του χρόνιου υποπαραθυρεοειδισμού.

Σκοπός αυτής της θεραπείας είναι η αποκατάσταση των επιπέδων ασβεστίου με τη χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D, ενώ στην περίπτωση που τα επίπεδα φωσφόρου είναι ιδιαίτερα αυξημένα χρησιμοποιούνται ειδικά σκευάσματα που δεσμεύουν το φωσφόρο και μειώνουν τα επίπεδα του.

Αυτή η φαρμακευτική αγωγή δίδεται πάντα από εξειδικευμένο και κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρό, καθώς απαιτείται εξειδικευμένη γνώση για την κατάλληλη καθοδήγηση και τη σωστή παρακολούθηση του ασθενή που πάσχει από υποπαραθυρεοειδισμό.

Κλείνοντας, στην περίπτωση που τα παραπάνω μέτρα δεν αποδώσουν όπως αναμένεται, εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η χορήγηση παραθορμόνης. Μάλιστα, αυτή η θεραπεία φαίνεται να βελτιώνει και την οστική αντοχή που παρατηρείται διαταραγμένη στους ασθενείς με υποπαραθυρεοειδισμό, αλλά πάντα, όπως ήδη αναφέραμε η χορήγηση τέτοιων σκευασμάτων απαιτεί την παρακολούθηση από ειδικό ιατρό και θα πρέπει να γίνεται με τη σωστή καθοδήγηση του ειδικού.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επ. Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος

Ο υποπαραθυρεοειδισμός είναι η κλινική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη παραγωγή παραθορμόνης ( PTH) παρά την ύπαρξη χαμηλού ασβεστίου του ορού.

Όταν αντίθετα υπάρχει αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης ,αλλά αντίσταση στη δράση της, η οντότητα αυτή ονομάζεται ψευδουποπαραθυρεοειδισμός. Η πάθηση αυτή αποτέλεσε την πρώτη τεκμηριωμένη περίπτωση ορμονικής αντίστασης στον άνθρωπο όταν περιγράφθηκε από τον Albright το 1942.

Ταξινομείται σε τύπο 1a,1b,1c και 2 ανάλογα με τη βλάβη του υποδοχέα της παραθορμόνης.

Κλινική εικόνα:

Οι ασθενείς με ψευδουποπαραθυρεοειδισμό μπορεί να εμφανίζουν όλη την κλινική εικόνα της υπασβεστιαιμίας (περιστοματική αιμωδία ,παραισθησίες σε χέρια και πόδια, κράμπες κλπ) ωστόσο στους τύπους 1a και 1c αλλά όχι στο τύπο 1bκαι 2παρατηρειται ένας επιπρόσθετος φαινότυπος που συνολικά ονομάστηκε από τον Albright κληρονομική οστεοδυστροφία.

Ο φαινότυπος αυτός περιλαμβάνει :

• Χαμηλό ανάστημα
• Στρογγυλό πρόσωπο
• Βραχύ και παχύ τράχηλο
• Παχυσαρκία
• Μικρού βαθμού πνευματική καθυστέρηση
• Υποδόριες ασβεστώσεις
• Οστικές ανωμαλίες όπως: βραχέα 4οκαι 5ο μετακάρπια/μετατάρσια , και εξοντώσεις.

Η εργαστηριακή εικόνα μοιάζει με αυτή του υποπαραθυρεοειδισμου (χαμηλό ασβέστιο ορού, υψηλός φωσφόρος) με τη διαφορά ότι η παραθορμόνη είναι αυξημένη. Η θεραπεία του ψευδουποπαραθυρεοειδισμού συνίσταται σε ισόβια χορήγηση βιταμίνης D η μεταβολιτών της μαζί με σκευάσματα ασβεστίου.

ΨΕΥΔΟ-ΨΕΥΔΟΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΜΟΣ: Δεν αποτελεί κατάσταση αντίστασης στη παραθορμόνη ούτε και υπασβεστιαιμίας αλλά παραδοσιακά περιγράφεται μαζί με τον ψευδουποπαραθυρεοειδισμό. Ο όρος χρησιμοποιήθηκε από τον Albright για να περιγράψει ασθενείς με κληρονομική οστεοδυστροφία χωρίς τις μεταβολικές διαταραχές του ψευδουποπαραθυρεοειδισμού.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοκελετικού Συστήματος

Τι είναι η νόσος PAGET των οστών

Είναι μια χρόνια διαταραχή του σκελετού που χαρακτηρίζεται από διογκωμένα και παραμορφωμένα οστά σε μια ή περισσότερες οστικές περιοχές.

Ποιό είναι το αίτιο της νόσου PAGET

Η αιτία της νόσου Paget δεν έχει διευκρινιστεί. Ενοχοποιούνται γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες και έχουν βρεθεί κάποια γονίδια που σχετίζονται με τη νόσο. Το ότι υπάρχει κληρονομικότητα συνάγεται κι από το γεγονός ότι μπορεί να εμφανιστεί σε περισσότερα από ένα μέλη μιας οικογένειας .Κάποιοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η νόσος οφείλεται σε μια χρόνια ήπια ιογενή λοίμωξη αλλά και αυτή αποτελεί μια αμφιλεγόμενη θεωρία.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Πρόκειται για σπάνια νόσο με επιπολασμό από 1.5-8% ανάλογα με την ηλικία και τη χώρα. Σπάνια εμφανίζεται σε άτομα κάτω των 40 ετών και προσβάλλονται ισότιμα γυναίκες και άνδρες.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της νόσου

Σε πολλούς ανθρώπους είναι ασυμπτωματική και τίθεται η υποψία από μια αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, ένα ένζυμο που μπορεί να μετρηθεί σε ένα αιματολογικό έλεγχο ρουτίνας. Το συχνότερο σύμπτωμα είναι ο πόνος, συνήθως στη περιοχή του προσβαλλόμενου οστού. Μπορεί επίσης να υπάρχει κεφαλαλγία ή απώλεια ακοής όταν προσβάλλεται το κρανίο. Σε προχωρημένη νόσο μπορεί να δημιουργηθούν οστικές παραμορφώσεις όπως αύξηση του κρανίου, κύρτωση των άκρων και της σπονδυλικής στήλης. Επίσης, με την πάροδο της ηλικίας συνυπάρχει και αρθρίτιδα των περιοχών που προσβάλλονται.

Ποιά οστά προσβάλλονται

Οποιοδήποτε οστό μπορεί να προσβληθεί αλλά πιο συχνά προσβάλλονται τα οστά της λεκάνης, του κρανίου, της σπονδυλικής στήλης και των κάτω άκρων. Ορισμένοι ασθενείς έχουν προσβολή ενός οστού ενώ άλλοι δυο, τριών ή και περισσοτέρων.

Πως γίνεται η διάγνωση

Με απεικονιστικές μεθόδους όπως:

• Ακτινογραφίες των προσβεβλημένων περιοχών, οι οποίες έχουν χαρακτηριστική απεικόνιση.
• Σπινθηρογράφημα των οστών, το οποίο είναι μια πολύ ευαίσθητη εξέταση.
• Επίσης, συνήθως είναι αυξημένη η αλκαλική φωσφατάση του αίματος, ένα ένζυμο που είναι χαρακτηριστικό της νόσου. Παρόλα αυτά, όταν η περιοχή που προσβάλλεται είναι πολύ μικρή, η αλκαλική φωσφατάση μπορεί να είναι φυσιολογική.

Υπάρχει σχέση της οστεοπόρωσης με τη νόσο PAGET;

Αν και μπορεί να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή πρόκειται για δυο τελείως διαφορετικές παθήσεις.

Ποιά είναι η σχέση της νόσου PAGET με την οστεοαρθρίτιδα

Η νόσος Paget αυξάνει τον όγκο και την παραμόρφωση των οστών με αποτέλεσμα να φθείρονται οι αρθρώσεις των προσβεβλημένων περιοχών.

Αντιμετώπιση

ΔΙΑΙΤΑ: Δεν χρειάζεται κάποια ειδική δίαιτα αλλά οι ασθενείς χρειάζονται 1000mg ασβεστίου την ήμερα και 800 μονάδες βιταμίνης D για καλή σκελετική υγεία.

ΑΣΚΗΣΗ: Η άσκηση συνιστάται στους ασθενείς με νόσο Paget αφού πρώτα συζητήσουν με το γιατρό τους ποιά είναι η κατάλληλη μορφή άσκησης για την περίπτωση τους.

ΦΑΡΜΑΚΑ: Τα φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί στη νόσο Paget ανήκουν στην ομάδα των διφωσφονικών κυρίως ρισεδρονάτη και Ζολενδρονικο οξυ σε δόσεις διαφορετικές από αυτές που χρησιμοποιούνται στη οστεοπόρωση, με στόχο να διατηρείται η νόσος σε μακροχρόνια ύφεση.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Υπάρχουν 3 περιπτώσεις στις οποίες συνιστάται χειρουργείο:

• Η πρώτη όταν συμβεί κάποιο κάταγμα στο οστό που πάσχει από τη νόσο.
• Η δεύτερη όταν αναπτυχτεί σοβαρή εκφυλιστική αρθροπάθεια.
• Η τρίτη για τη διόρθωση σοβαρών παραμορφώσεων.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδροκρινολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος

Ορισμός
Η ατελής οστεογένεση (ΑΟ) είναι μια γενετική νόσος που χαρακτηρίζεται από εύθραυστα οστά.

Ποιος κινδυνεύει από Ατελή Οστεογένεση
Ο οποιοσδήποτε μπορεί να γεννηθεί με ατελή οστεογένεση αλλά τα άτομα που έχουν στην οικογένεια τους συγγενείς με τη νόσο κινδυνεύουν περισσότερο. Πρόκειται για μια σπάνια νόσο με αναφερόμενο επιπολασμό σε δυο σκανδιναβικές χώρες Σουηδία και Δανία 1/13500 και 1/9700 αντίστοιχα.

Διάγνωση
Η ατελής οστεογένεση οφείλεται σε γενετικές βλάβες που αφορούν κύρια στην παραγωγή ή στην ποιότητα του κολλαγόνου τύπου 1, μιας σημαντικής πρωτεΐνης του συνδετικού ιστού με συνέπεια τα οστά να σπάνε εύκολα. Ειδικά γενετικά τεστ ανιχνεύουν τις μεταλλάξεις του κολλαγόνου τύπου 1 που αφορούν περίπου το 90% των περιπτώσεων αλλά όταν το τεστ είναι αρνητικό η νόσος μπορεί να οφείλεται σε άλλες μεταλλάξεις που δεν αφορούν το κολλαγόνο τύπου 1 και οι οποίες επίσης μπορεί να ανιχνευτούν

Κλινικά χαρακτηριστικά
Η σοβαρότητα της ΑΟ ποικίλει και κάποιοι άνθρωποι δεν το ξέρουν μέχρι να σπάσουν κάποιο οστούν.
Τα κυριότερα χαρακτηριστικά είναι:

• εύθρυπτα οστά που σπάνε εύκολα με ελάχιστο τραυματισμό
• Οστικά άλγη
• Οστικές παραμορφώσεις (Σκολίωση –κάτω άκρα)
• Χαμηλό ύψος
• Eύθραυστα δόντια
• Μπλε η γκρι σκληρούς χιτώνες των οφθαλμών
• Τριγωνικό σχήμα προσώπου
• Απώλεια ακοής
• Χαλάρωση των αρθρώσεων

Μέχρι σήμερα με τη βοήθεια της γενετικής έχουν περιγραφεί τουλάχιστον 15 τύποι ΑΟ με ποιο συχνούς τους 4 πρώτους τύπους.

Πως διαγιγνώσκεται η Ατελής Οστεογένεση
Εκτός από το οικογενειακό ιστορικό γίνεται έλεγχος για κατάγματα μη αναμενόμενα, προβλήματα από τα δόντια, μπλε σκληρούς χιτώνες στους οφθαλμούς, χαμηλό ανάστημα κλπ.

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει:

• Ακτινογραφίες
• Γενετικό έλεγχο για μεταλλάξεις
• Εξετάσεις αίματος και ούρων για αποκλεισμό άλλων καταστάσεων.

Θεραπεία
Δεν υπάρχει ίαση για τους ασθενείς με ΑΟ αλλά η αγωγή έχει σαν στόχο την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, την όσο το δυνατόν ανεξάρτητη κινητικότητα και την ανάπτυξη της βέλτιστης οστικής και μυϊκής μάζας.
Τα άτομα με ΑΟ ενθαρρύνονται να ασκούνται με το κολύμπι και την υδροθεραπεία. Για αυτούς που μπορούν να περπατούν η βάδιση αποτελεί πολύ καλή επιλογή.
Τα παιδιά και οι ενήλικες που πάσχουν από ΑΟ ωφελούνται από μια ισορροπημένη διατροφή, η οποία διατηρεί το σωματικό βάρος σε φυσιολογικά επίπεδα, είναι πλούσια σε ασβέστιο, βιταμίνη D και πρωτεΐνες. Ασφαλώς, γίνεται ιδιαίτερη μνεία στην αποφυγή καπνίσματος και στην κατάχρηση οινοπνεύματος.
Για την πρόληψη και την αντιμετώπιση των καταγμάτων έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα φάρμακα από του στόματος ή ενδοφλέβια (διφωσφονικά) όπως επίσης και σε ορισμένες περιπτώσεις τεριπαρατίδη (ενήλικες μόνο).
Τέλος σε πολλές περιπτώσεις χρειάζεται χειρουργική διόρθωση των σκελετικών παραμορφώσεων.

Συμβουλεύουν οι: Αικατερίνη Ντελή, ιατρός Γεωργία Καραχρήστου, ιατρός Σουσάνα Γαζή, MD, ιατρός, Ρευματολόγος

Οστεοειδές Οστέωμα: Τι είναι και πώς θεραπεύεται;

Το οστεοειδές οστέωμα είναι καλοήθης όγκος των οστών. Εμφανίζεται συχνότερα  στα μακρά οστά των κάτω άκρων (ποδιών) και κυρίως στο μηριαίο, αλλά μπορεί να εμφανιστεί στα οστά του χεριού και μερικές φορές στους κατώτερους σπονδύλους. Στα οστά του κεφαλιού και του προσώπου συμβαίνει εξαιρετικά σπάνια.

Τα οστεοειδή οστεώματα είναι πολύ μικροί όγκοι, που η διάμετρός τους δεν είναι μεγαλύτερη από 1,5 εκατοστό. Εμφανίζονται συνήθως στην εφηβεία ή στην νεαρή ηλικία και είναι συχνότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Αυτοί οι όγκοι, ενώ προκαλούν άλγος τοπικά στο κόκαλο, δεν χειροτερεύουν το κόκαλο.

Τα οστεοειδή οστεώματα, στα παιδιά μπορεί να παραμορφώσουν το κόκαλο ή να το διεγείρουν και να γίνει μεγαλύτερο ή μακρύτερο, αν βρίσκονται σε σημεία της αυξητικής ζώνης του οστού,. Αν βρίσκονται κοντά σε αρθρώσεις μπορεί να οδηγήσουν σε πρήξιμο της άρθρωσης ή σε συλλογή υγρού στην άρθρωση. Δεν επεκτείνονται έξω από το κόκαλο και δεν δίνουν μεταστάσεις.

Ποια είναι η αιτία του οστεοειδούς οστεώματος;

Το οστεοειδές οστέωμα προκαλείται όταν κάποια συγκεκριμένα κύτταρα διαιρούνται ανεξέλεγκτα με αποτέλεσμα να δημιουργείται μια μικρή μάζα. Αυτή η μάζα είναι κόκαλο κακής ποιότητας, που αντικαθιστά το υγιές κόκαλο. Όμως, δεν είναι γνωστό γιατί ακριβώς συμβαίνει αυτή η διαταραχή.

Ποια συμπτώματα προκαλεί το οστεοειδές οστέωμα;

Τα συχνότερα συμπτώματα είναι τα παρακάτω:

• Ήπιος ή οξύς πόνος, που χειροτερεύει την νύχτα
• Ο πόνος συνήθως υποχωρεί με κάποιο αντιφλεγμονώδες φάρμακο
• Χωλότητα (δηλαδή δυσκολία στη βάδιση)
• Αν ο όγκος βρίσκεται στην σπονδυλική στήλη, μπορεί να συμβεί σκολίωση και πόνος από μυϊκό σπασμό ή ισχιαλγία
• Αν ο όγκος βρίσκεται στη ζώνη ανάπτυξης του οστού, μπορεί να επηρεαστεί η ανάπτυξη
• Ατροφία των κοντινών μυών
• Κύρτωση του οστού

Τα συμπτώματα μπορεί να μοιάζουν με τα συμπτώματα άλλων νοσημάτων, για αυτό  πρέπει πάντα να συμβουλεύεστε τον γιατρό σας.

Πώς γίνεται η διάγνωση του οστεοειδούς οστεώματος;

• Χρειάζεται το ιστορικό του ασθενούς
• Κλινική εξέταση από τον γιατρό
• Εξετάσεις αίματος: Γενική αίματος και βιοχημικός έλεγχος
• Ακτινογραφίες στο κόκαλο που πάσχει
• Αξονική τομογραφία
• Μαγνητική τομογραφία
• Σπινθηρογράφημα οστών

Πως θεραπεύεται το οστεοειδές οστέωμα;

Η θεραπεία καθορίζεται από τον Ορθοπαιδικό και εξαρτάται από:

• την ηλικία

• Την γενική υγεία του οργανισμού
• Την έκταση του όγκου
• Την αντοχή του ασθενούς σε διάφορα φάρμακα ή θεραπευτικές τεχνικές

Παραδοσιακά το οστεοειδές οστέωμα αφαιρείται χειρουργικά από τον Ορθοπαιδικό με διάφορες χειρουργικές τεχνικές, ανάλογα με την περίπτωση.

Πρόσφατα, εφαρμόζεται από Ακτινοθεραπευτή η αφαίρεση του όγκου με διαδερμική ραδιοσυχνότητα. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται με γενική αναισθησία και  με ταυτόχρονη αξονική τομογραφία. Με αυτή την μέθοδο διοχετεύονται, με μια βελόνα, ραδιοσυχνότητες κάτω από το δέρμα, με σκοπό να καταστραφούν τα κύτταρα του όγκου. Η μέθοδος αυτή είναι ελάχιστα επεμβατική και έχει αντικαταστήσει επιτυχώς τις χειρουργικές επεμβάσεις, αλλά δεν εφαρμόζεται σε όγκους στη σπονδυλική στήλη.

Ποια είναι η μακροχρόνια πρόγνωση ενός ασθενούς με οστεοειδές οστέωμα;

Η πρόγνωση είναι γενικά εξαιρετική, αν και διαφέρει από άτομο σε άτομο και εξαρτάται από:

• Πόσο ενεργός είναι ο όγκος
• Την συμπεριφορά του όγκου στην θεραπεία
• Την ηλικία και την κατάσταση της υγείας του ασθενούς

Οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους θεραπεύονται με επιτυχία. Μπορεί, όμως  να ξαναεμφανιστούν, για αυτό χρειάζεται τακτική παρακολούθηση του ασθενούς με οστεοειδές οστέωμα. Ο τρόπος και η συχνότητα της παρακολούθησης πρέπει να καθοριστούν από τον γιατρό.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επ. Συνεργάτης ΕΕΠΜΣ και η κα  Έφη Καρλάφτη, Ειδ. Παθολογίας

Η ινώδης δυσπλασία/σύνδρομο McCune-Albright περιλαμβάνει μεγάλο εύρος παθήσεων που είναι απότοκος μεταλλάξεων ενός ανθρώπινου γονιδίου. Οι μεταλλάξεις οδηγούν σε υπερδραστηριότητα διαφόρων ιστών και ποικιλία εκδηλώσεων στον άνθρωπο. Η σπανιότητα της νόσου και η ποικιλία των εκδηλώσεων οδηγεί πολλές φορές σε εσφαλμένη διάγνωση, διερεύνηση και εφαρμογή θεραπείας. Κρίνεται λοιπόν επιτακτική η ανάγκη για σαφή ορισμό, διάγνωση, ταξινόμηση, θεραπεία και παρακολούθηση των ασθενών με ινώδη δυσπαλσία/σύνδρομο McCune-Albright.

Τι ακριβώς είναι η ινώδης δυσπλασία;

Η ινώδης δυσπλασία/σύνδρομο McCune–Albright (MAS) είναι μία σπάνια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από σκελετικές βλάβες, βλάβες στο δέρμα (cafe–au–lait κηλίδες) και υπερλειτουργία ενδοκρινών αδένων. Η νόσος που προκύπτει από αυτό το μηχανισμό είναι ένα μωσαϊκό παθήσεων με ποικιλία στην κλινική της εκδήλωση, που ποικίλλει από τυχαία ανακάλυψη σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο μέχρι εκδήλωση ως σοβαρή νόσο που επηρεάζει δυσμενώς την ποιότητα ζωής. Η ινώδης δυσπλασία μπορεί να έχει μονοεστιακή ή πολυεστιακή εντόπιση στα οστά και μπορεί να συνδυάζεται με ή χωρίς εξωσκελετικές εκδηλώσεις. Ενώ η ινώδης δυσπλασία/ σύνδρομο Mc Cune-Albright κλασσικά περιγράφεται σα νόσος που περιλαμβάνει το σκελετό, το δέρμα και τους ενδοκρινείς αδένες, πολλαπλοί ιστοί και όργανα μπορούν να επηρεαστούν. Σκελετικές βλάβες εμφανίζονται τα πρώτα χρόνια της ζωής και επιδεινώνονται κατά τη διάρκεια της εφηβικής ανάπτυξης, φτάνοντας στην τελική κλινική εικόνα της νόσου περίπου γύρω στην ηλικία των 15 ετών.

Γύρω στην ηλικία των 5 ετών, το 95% των κλινικά σημαντικών βλαβών της ινώδους δυσπλασίας είναι εμφανείς και ένα σπινθηρογράφημα οστών πρέπει να γίνει σε όλους τους ασθενείς αυτής της ηλικίας για την αρχική αξιολόγηση / σταδιοποίηση της νόσου του ασθενή. Οι βλάβες της ινώδους δυσπλασίας γίνονται λιγότερο ενεργείς στην ενήλικη ζωή.

Η διαχείριση της νόσου είναι απαιτητική, με πολλαπλά εμπόδια στη διάγνωση και διαχείριση. Η συμμετοχή πολλαπλών συστημάτων και η σπανιότητα της νόσου, κάνει τη διαχείριση της δύσκολη, με αναγκαία τη συμμετοχή πολλαπλών ειδικοτήτων. Κρίνεται λοιπόν αναγκαίος ο καθορισμός γενικών κατευθυντήριων οδηγιών για τη διαγνωστική της προσέγγιση και θεραπεία και η σωστή ενημέρωση των ασθενών και των συγγενών τους.

Πώς εκδηλώνεται η νόσος στο σκελετό και εκτός σκελετού;

Διάγνωση της ινώδης δυσπλασίας/ σύνδρομου Mc Cune-Albright μπορεί να γίνει μόνο μετά από εκτενή αξιολόγηση:

1)Της σκελετικής νόσου (μονοεστιακή/ πολυεστιακή εντόπιση)

και

2)Της παρουσίας εξωσκελετικών εκδηλώσεων.

Ως μονοεστιακή ινώδης δυσπλασία χαρακτηρίζεται η παρουσία βλαβών ινώδους δυσπλασίας σε ένα σημείο του σκελετού και ως πολυεστιακή ινώδης δυσπλασία περιγράφεται η παρουσία ινώδους δυσπλασίας σε πάνω από μία σκελετική εντόπιση χωρίς εξωσκελετικές εκδηλώσεις. Το σύνδρομο Mc Cune-Albright χαρακτηρίζεται από συνδυασμό βλαβών ινώδους δυσπλασίας και εξωσκελετικών εκδηλώσεων.

Άλλες εξωσκελετικές εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν:

1) cafe au lait κηλίδες στο δέρμα με χαρακτηριστικά ασαφή και ανώμαλα περιγεγραμμένα όρια και κατανομή τέτοια που οι βλάβες να μη διαπερνούν τη μέση γραμμή του σώματος.

2)Υπερέκκριση στεροειδών ορμονών του φύλου που οδηγεί σε πρώιμη ήβη, υποτροπιάζουσες κύστεις ωοθηκών στα κορίτσια/γυναίκες, αυτόνομη παραγωγή τεστοστερόνης στα αγόρια/άνδρες, που μπορεί να συνυπάρχει με βλάβες στους όρχεις, συνήθως λιθίαση.

3) Βλάβες στο θυρεοειδή με ή χωρίς υπερθυρεοειδισμό.

4)Υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης

5)Υπερκορτιζολαιμία

Πώς πραγματοποιείται η διάγνωση;

 Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση της νόσου της ινώδης δυσπλασίας/ συνδρόμου Mc Cune-Albright μπορεί να γίνει κλινικά μετά από την αξιολόγηση του ασθενή, του σκελετού, του ενδοκρινικού συστήματος, των μαλακών ιστών και των δερματικών αλλοιώσεων. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί η διενέργεια βιοψίας για ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου, ενώ σε κάποιες άλλες περιπτώσεις η μοριακή διάγνωση της νόσου με μελέτη του προσβεβλημένου ιστού, μπορεί να απαιτηθεί σε περίπτωση που η κλινική, ακτινολογική και ιστολογική ανάλυση αποτύχει να επιβεβαιώσει τη διάγνωση της ινώδους δυσπλασίας.

Γενικά ακτινολογικά χαρακτηριστικά της  ινώδους δυσπλασίας/ΜΑS στη συμβατική ακτινογραφία είναι ακτινοδιαυγαστικές βλάβες, κυστικές βλάβες, σκληρυντικές βλάβες, ή μικτές σκληρυντικές/ κυστικές βλάβες με καλά οριοθετημένα όρια. Μπορεί να υπάρχει επέκταση βλαβών με περίβλημα λεπτό ή πεπαχυσμένο ή/και με μικρές διηθήσεις πέριξ της βλάβης.

Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση βλαβών σε περιοχές με πολύπλοκη ανατομία πχ πρόσωπο, πύελος, σπονδυλική στήλη, και για την ανίχνευση μη παρεκτοπισμένων καταγμάτων. Επίσης, η μαγνητική τομογραφία, η τομογραφία εκπομπής φωτονίων  και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων βοηθούν στον εντοπισμό των βλαβών.

Βιοψία για ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου απαιτείται στην περίπτωση αδυναμίας να τεθεί διάγνωση της νόσου ή επί υποψίας κακοήθειας. Ο γενετικός έλεγχος συνιστάται όταν η κλινική διάγνωση της νόσου δεν είναι βέβαιη.

Για την αξιολόγηση των σκελετικών βλαβών προτείνεται πλήρες ατομικό αναμνηστικό, φυσική εξέταση, εργαστηριακός έλεγχος και ακτινολογικός έλεγχος. Η αξιολόγηση του σκελετού περιλαμβάνει μία καταγραφή/σημείωση των περιοχών που εντοπίζονται συμπτώματα, όπως οστικός πόνος, πόνος αρθρώσεων, παραμορφώσεις, ιστορικό κατάγματος (εντόπιση, ημερομηνία, βαρύτητα κάκωσης) και βαθμός επούλωσης κατάγματος (πλήρης. ατελής, χωρίς επούλωση), προηγούμενες ορθοπαιδικές επεμβάσεις  (είδος χειρουργείου και ημερομηνία), ιστορικό λήψης φαρμάκων σχετιζόμενων με οστικό μεταβολισμό (ονομασία φαρμάκου, διάρκεια θεραπείας, έναρξη και λήξη θεραπείας). Η παρουσία πόνου κατά τη νύχτα είναι προειδοποιητικό σύμπτωμα για πιθανές επιπλοκές όπως επικείμενο κάταγμα, αιμορραγία εντός κύστης ή πολύ σπάνια κακοήθη εξαλλαγή.

Η φυσική εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος περιλαμβάνει τη βάδιση, έλεγχο παρουσίας παραμορφώσεων άκρων, περιοχές ευαισθησίας και εύρος κίνησης γειτονικών αρθρώσεων και έλεγχος παρουσίας κύφωσης και σκολίωσης στη σπονδυλική στήλη.

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει νεφρική λειτουργία, ολική αλκαλική φωσφατάση, διττανθρακικά, ολικό ασβέστιο, αλβουμίνη, φωσφόρος, 25 (ΟΗ) βιταμίνη D, παραθορμόνη.

Ακτινολογικός έλεγχος συστήνεται για περαιτέρω διερεύνηση σε περίπτωση κλινικών συμπτωμάτων. Για την εκτίμηση της έκτασης της ινώδους δυσπλασίας απαιτείται σπινθηρογράφημα οστών, το οποίο καλό είναι να αποφεύγεται σε ασυμπτωματικά παιδιά ιδίως ηλικίας κάτω των 5 ετών γιατί τα αποτελέσματα μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικά, οπότε καλό είναι να αναμένουμε να φτάσει το παιδί σε μεγαλύτερη ηλικία. Σε περίπτωση θετικού σπινθηρογραφήματος  συστήνεται εντοπισμένος ακτινολογικός έλεγχος ή αξονική τομογραφία για έλεγχο παγίδευσης νεύρου.

Για την αξιολόγηση εξωσκελετικών βλαβών εκτιμούνται δερματολογικές βλάβες όπως cafe au lait κηλίδες που δεν διαπερνούν τη μέση γραμμή του σώματος καθώς και η λειτουργία του ενδοκρινικού συστήματος.

Έλεγχος ωοθηκικής λειτουργίας: ατομικό αναμνηστικό, φυσική εξέταση, έλεγχος ιστορικού κολπικής αιμορραγίας, ωοθηκικών κύστεων, ακανόνιστης εμμήνου ρήσεως (διάρκεια κάτω από 21 ημέρες ή πάνω από 35 ημέρες), έλεγχος ανάπτυξης μαστών. Επιβάλλεται μέτρηση FSH, LH, οιστραδιόλης και υπέρηχος γεννητικών οργάνων.

Αξιολόγηση όρχεων: ατομικό αναμνηστικό, φυσική εξέταση, έλεγχος όρχεων, υπέρηχος όρχεων. Επιβάλλεται μέτρηση FSH, LH, ελεύθερη τεστοστερόνης.

Έλεγχος θυρεοειδούς: ατομικό αναμνηστικό, κλινική εξέταση, μέτρηση TSH, fT4, fT3, υπέρηχος θυρεοειδούς αδένα.

Έλεγχος υπόφυσης: ατομικό ιστορικό, φυσική εξέταση, μέτρηση ύψους. Μέτρηση

IGF-1, GH. Συστήνεται μαγνητική τομογραφία υπόφυσης.

Έλεγχος επινεφριδίων: υπερκορτιζολαιμία παρουσιάζεται τον πρώτο χρόνο της ζωής  και μπορεί προοδευτικά να υποχωρήσει. Ατομικό ιστορικό, ιστορικό καθυστέρησης της ανάπτυξης, μεγάλης αύξησης βάρους, κλινική εξέταση. Σε περίπτωση κλινικής υποψίας υπερκορτιζολαιμίας, συστήνεται μέτρηση ελεύθερης κορτιζόλης ούρων 24ώρου, τεστ καταστολής  με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης, μέτρηση κορτιζόλης αίματος και αξονική τομογραφία επινεφριδίων.

Ποιά είναι η θεραπεία που θα πρέπει να ακολουθηθεί;

Η σωστή ενημέρωση των ασθενών και του συγγενικού περιβάλλοντος έχει μεγάλη σημασία, ειδικά όταν η νόσος εκδηλώνεται με σοβαρή αναπηρία που δεν επιδέχεται κλινικής βελτίωσης με κάποια θεραπεία. Στόχος είναι η ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς. Πρέπει να υπάρχει ενημέρωση για τη μη κληρονομικότητα της νόσου και για τη μικρή πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής των βλαβών της ινώδους δυσπλασίας. Επίσης, δεν υπάρχουν γνωστοί περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου που έχουν σχετιστεί με την εκδήλωση της νόσου. Συστήνεται η ενημέρωση με έντυπα, μέσα κοινωνικής δικτύωσης, συμμετοχή σε συλλόγους ασθενών.

Ποιές συμβουλές θα μπορούσαμε να δώσουμε για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών;

Συστήνεται επαρκής διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, ιδίως αν υπάρχει το ενδεχόμενο έναρξης αγωγής με αντιοστεοπορωτική αγωγή. Διακοπή καπνίσματος, μείωση κατανάλωσης αλκοόλ σε 3 μονάδες/ημέρα και διατήρηση υγιούς σωματικού βάρους, και κατάλληλη σωματική άσκηση είναι απαραίτητα. Τακτική οδοντιατρική παρακολούθηση για μείωση κινδύνου στοματικών λοιμώξεων και μείωση του κινδύνου οστεονέκρωσης ως αποτέλεσμα λήψης αντιοστεοπορωτικής αγωγής. Ψυχολογική υποστήριξη είναι χρήσιμη ιδίως σε ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή νόσο, ιδίως όταν συνοδεύεται από κρανιοπροσωπική εντόπιση/παραμόρφωση.

Σε κάποιες περιπτώσεις θα πρέπει να ακολουθήσουμε ειδική θεραπεία. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει ανάλογα ή ενεργούς μεταβολίτες βιταμίνης D και συμπληρώματα φωσφόρου. Αντιμετώπιση του οστικού πόνου γίνεται με τη χρήση παρακεταμόλης/ακεταμινοφαίνης σα φάρμακο πρώτης γραμμής, ακολουθούμενα από ΜΣΑΦ.  Διφωσφονικά προτείνονται για επίμονο, μέτριο ως σοβαρό πόνο χωρίς να είναι σαφές αν τα διφωσφονικά μειώνουν το μέγεθος των βλαβών της ινώδους δυσπλασίας ή/και την εξέλιξη της. Επίσης, η διαχείριση των ενδοκρινοπαθειών που συνοδεύουν το σύνδρομο McCune-Albright κρίνεται αναγκαία, όπως είναι η ρύθμιση της ωοθηκικής λειτουργίας, της ορχικής λειτουργίας, της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, της υπόφυσης και των επινεφριδίων.

Επίσης, συστήνεται η άσκηση για βελτίωση καρδιαγγειακού συστήματος. Φυσιοθεραπεία για βελτίωση λειτουργικότητας και κινητικότητας. Φυσικοθεραπεία  προτείνεται για να τη βελτίωση της λειτουργίας/κινητικότητας του άκρου και τη μείωση του πόνου.

Τέλος, σε περίπτωση κατάγματος, όγκου ή παραμόρφωσης άκρου απαιτείται χειρουργική παρέμβαση που συνοδεύεται μετεγχειρητικά από φυσικοθεραπεία, με σκοπό τη βελτίωση κινητικότητας/λειτουργικότητας του μέλους.

Συμβουλεύει ο κος Κων/νος Διον. Σταθόπουλος, Χειρ.Ορθοπεδικός

Μέλος της Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογίας (ΕΕΧΟΤ), της Ελληνικής Εταιρίας Μελέτης Μεταβολισμού των Οστών (ΕΕΜΜΟ), καθώς και της International Society of Musculoskeletal & Neuronal Interactions (ISMNΙ),συνεργάτης της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο ΠΜΣ ¨Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών” και του Ερευνητικού Εργαστηρίου Έρευνας και Εκπαίδευσης “Θ. Γαροφαλίδης”.

Τι είναι η οστεοποικίλωση;

Η οστεοποικίλωση είναι μια σπάνια, συνήθως ασυμπτωματική, καλοήθης οστική δυσπλασία που διαπιστώνεται συνήθως σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο ασθενής προσέρχεται στον ιατρό για άλλη αιτία που σχετίζεται με σκελετικό άλγος, και στον ακτινολογικό έλεγχο που ακολουθεί διαπιστώνονται πολλαπλές εστίες οστεοσκλήρυνσης, συνήθως κυκλικού σχήματος, που μοιάζουν με οστεοβλαστικές βλάβες. Η πλέον συχνή εντόπιση αφορά στα οστά της πυέλου, καθώς και σε βραχέα οστά όπως είναι τα οστά του καρπού και του ταρσού, ενώ μπορεί να εμφανιστεί και στις μεταφύσεις των μακρών οστών. Οι εστίες αποτελούνται από ώριμο οστίτη ιστό με φυσιολογικές οστεοκλάστες και οστεοβλάστες. Η εικόνα μερικές φορές είναι εντυπωσιακή λόγω των πολλαπλών εστιών που μπορεί να εμφανίζονται, και συγχέεται με δευτεροπαθείς μεταστατικές εστίες, δημιουργώντας αρχικά σύγχυση και ορισμένες φορές πανικό στον ασθενή. Στις περιπτώσεις αυτές, η εξέταση με σπινθηρογράφημα οστών διευκρινίζει την πραγματική φύση των εστιών, διότι στην οστεοποικίλωση οι βλάβες δεν αποδίδουν παθολογικό σήμα στο σπινθηρογράφημα, ενώ οι μεταστατικές εστίες απεικονίζονται με ευκρίνεια και επιτρέπουν με απόλυτη ασφάλεια τη διάγνωση. Επομένως χρειάζεται προσοχή και από την πλευρά των ιατρών που τυγχόν συναντήσουν αυτή την απρόσμενη εικόνα σε απλή ακτινογραφία, ώστε να ζητήσουν άμεσα περαιτέρω έλεγχο για να διευκρινιστεί η αιτία.

Είναι κληρονομική αυτή η πάθηση;

 Πραγματικά, πρόκειται για πάθηση που κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και σήμερα πιστεύουμε ότι οφείλεται στην εξουδετερωτική μετάλαξη ενός γονιδίου που λέγεται LEMD3. Εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα και στα 2 φύλα, αφορά κατ’ εκτίμηση σε 1 ανά 50.000 γεννήσεις, και μπορεί να διαγνωστεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Επίσης, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει με αυτοάνοσες νόσους όπως ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ), το συστηματικό σκληρόδερμα, και άλλες, και σε μερικές περιπτώσεις συνδυάζεται με δερματικούς σπίλους (δερματο-οστεοποικίλωση ή σύνδρομο Buschke-Ollendorff). Συνήθως στις περιπτώσεις αυτές οι σπίλοι είναι μαλακοί, ευπίεστοι και ανώδυνη, ενώ συμπτώματα άλγους από τα οστά είναι ασυνήθιστα ( 15-20% των ασθενών).

Τι πρέπει να έχουμε στο νου μας όσον αφορά την οστεοποικίλωση;

• Το σημαντικό σε κάθε περίπτωση είναι να θυμόμαστε ότι πρόκειται για μια καλοήθη οστική δυσπλασία για την οποία δεν περιμένουμε καμία εξέλιξη στο πέρασμα του χρόνου. Οι οστεοβλαστικές εστίες παραμένουν εφ’ όρου ζωής χωρίς συνήθως μεταβολή στο μέγεθος τους.
• Η οστεοποικίλωση δεν χρειάζεται θεραπεία και στις λίγες περιπτώσεις όπου εμφανίζεται άλγος χορηγούνται αντιφλεγμονώδη φάρμακα με καλά αποτελέσματα.
• Οι ασθενείς με οστεοποικίλωση δεν εμφανίζουν κατάγματα συχνότερα σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό και η κατάσταση αυτή δεν απαιτεί λήψη αντι-οστεοπορωτικών φαρμάκων

Συμβουλεύει ο κος Κων/νος Διον. Σταθόπουλος, Χειρ.Ορθοπεδικός

Μέλος της Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογίας (ΕΕΧΟΤ), της Ελληνικής Εταιρίας Μελέτης Μεταβολισμού των Οστών (ΕΕΜΜΟ), καθώς και της International Society of Musculoskeletal & Neuronal Interactions (ISMNΙ),συνεργάτης της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο ΠΜΣ ¨Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών” και του Ερευνητικού Εργαστηρίου Έρευνας και Εκπαίδευσης “Θ. Γαροφαλίδης”.

Τι είναι η οστεοπέτρωση;

Η οστεοπέτρωση ανήκει σε μια οικογένεια σπάνιων γενετικών διαταραχών που εκδηλώνονται με αύξηση στην οστική μάζα, λόγω διαταραχής της λειτουργίας των οστεοκλαστών. Οι οστεοκλάστες είναι τα βασικά κύτταρα που αποδομούν τα οστά σε τόπους που είναι μηχανικά γερασμένα ώστε να δημιουργηθεί νέος και ανθεκτικός οστίτης ιστός σε κάθε στιγμή της ζωής μας μέσω της διαδικασίας της οστικής ανακατασκευής. Στους ασθενείς με οστεοπέτρωση, η λειτουργία των οστεοκλαστών είναι ελαττωματική, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει οστική απορρόφηση, και οι άνθρωποι αυτοί να έχουν πολύ πυκνά και βαριά οστά με παθολογικά αυξημένη οστική μάζα. Παρά την αυξημένη τους όμως οστική μάζα, τα οστά είναι παθολογικά  λόγω της κακής τους ποιότητας και εμφανίζουν συχνά κατάγματα.

Ποιοι είναι οι τύποι της οστεοπέτρωσης;

Η οστεοπέτρωση περιγράφηκε για πρώτη φορά περίπου πριν από 100 χρόνια από τον  Γερμανό ακτινολόγο Albers-Schonberg και με βάση την πιο πρόσφατη ταξινόμησή της περιλαμβάνει 4 διαφορετικούς τύπους ανάλογα με τον τρόπο κληρονόμησης:

• Αυτοσωματική υπολειπόμενη οστεοπέτρωση: Συναντάται συνήθως σε 1 ανά 200.000-300.000 γεννήσεις.Πρόκειται για μια εξαιρετικά σπάνια πάθηση η οποία γίνεται αντιληπτή στη βρεφική ή παιδική ηλικία και στις βαρύτερες περιπτώσεις συνοδεύεται από σοβαρές παραμορφώσεις και υψηλή θνησιμότητα. Τα παιδιά που πάσχουν εμφανίζουν πολλαπλά κατάγματα ακόμα και με απλές κακώσεις εντός της οικίας, ενώ η αύξηση της οστικής μάζας στο κρανίο μπορεί να προκαλέσει παγίδευση των κρανιακών νεύρων με απώλεια της όρασης, της ακοής ή παραμόρφωση του προσώπου. Τα παιδιά αυτά μπορεί να εμφανίζουν επίσης αναιμία, συχνές λοιμώξεις και προδιάθεση για αιμορραγία. Συνήθως έχουν διαταραχές της ανάπτυξης και κοντό ανάστημα, διαταραχές της οδοντοφυϊας, αύξηση του μεγέθους του ήπατος και του σπληνός ή επιληπτικές κρίσεις. Εαν υπάρχει υποψία από το ιστορικό της οικογένειας είναι απαραίτητο να γίνει γονιδιακός προγεννητικός έλεγχος. Οι πιο συνηθισμένες μεταλλάξεις αφορούν στα γονίδια TCIRG1 και CLCN7.
• Ενδιάμεση αυτοσωματική υπολειπόμενη οστεοπέτρωση: Εμφανίζεται με πολύ πιο ελαφριά κλινική εικόνα σε σχέση με την αυτοσωματική υπολειπόμενη μορφή. Ο τύπος αυτός της οστεοπέτρωσης παρουσιάζει συμπτώματα κατά την παιδική ηλικία και συγκεκριμένα συνήθως αναιμία και κατάγματα χαμηλής ενέργειας. Συνήθως υπάρχει σε ορισμένα από τα παιδιά αυτά κάποια μορφή νοητικής καθυστέρησης, και έχουν διαπιστωθεί εναποθέσεις ασβεστίου στον εγκέφαλο προσβεβλημένων παιδιών.
• Αυτοσωματική επικρατούσα οστεοπέτρωση (Νόσος Albers–Schonberg): Η μορφή αυτή είναι η συχνότερη μορφή οστεοπέτρωσης (1:20.000 γεννήσεις) και είναι συνήθως η λιγότερο σοβαρή, καθώς ορισμένα παιδιά δεν έχουν καθόλου συμπτώματα. Οι σοβαρότερες μορφές χαρακτηρίζονται από κατάγματα, σκελετικές παραμορφώσεις όπως η σκολίωση, ενώ ιδιαίτερα συχνή μπορεί να είναι στα άτομα αυτά η εμφάνιση οστεομυελίτιδας. Η διάγνωση συνήθως γίνεται από τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο και μερικές φορές οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα ή παραμόρφωση στον σκελετό (οστεοπέτρωση ενηλίκων). Τα περισσότερα άτομα (>75%) φέρουν μεταλλάξεις στο γονίδιο
• Χ- φυλοσύνδετη (X–linked) μορφή οστεοπέτρωσης: Είναι η πιο σπάνια μορφή της νόσου και εκτός από την αυξημένη οστική μάζα χαρακτηρίζεται από παθολογικό λεμφοίδημα καθώς και διαταραχές του δέρματος, των οδόντων και των ιδρωτοποιών αδένων. Συχνά τα άτομα αυτά πάσχουν επίσης από υποτροπιάζοντα επεισόδια λοιμώξεων λόγω ανεπάρκειας του ανοσοποιητικού τους συστήματος. Στη μορφή αυτή υπεύθυνο γονίδιο είναι το IKBKG που βρίσκεται στο Χ χρωμόσωμα, και γι αυτό η πάθηση εμφανίζεται στη συντριπτική της πλειοψηφία στα αγόρια.

Τυπικά ακτινολογικά ευρήματα για όλες τις μορφές της οστεοπέτρωσης:

• Στην απλή ακτινογραφία βλέπουμε διάχυτη συμμετρική αύξηση της οστικής μάζας όλων των οστών με πάχυνση τόσο του φλοιώδους όσο και του σπογγώδους οστού . Στη βρεφική ειδικά μορφή, οι μεταφύσεις είναι πλατιές με χαρακτηριστική παραμόρφωση δίκην ¨φιάλης Erlenmeyer”. Τα οστά του κρανίου είναι παχυσμένα και η πνευμάτωση των παραρρινίων κόλπων ελαττωμένη.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις, εκτός από τις σκληρυντικές αλλοιώσεις παρατηρούνται και διαυγαστικές εστίες, καθώς και εικόνα σαν να βλέπει κανείς οστούν να περικλείεται μέσα σε οστό (bone within bone), η οποία όμως δεν είναι παθογνωμονική .
• Το βασικό χαρακτηριστικό της αυξημένης οστικής μάζας μπορεί να συνυπάρχει με κατάγματα ή εικόνα οστεομυελίτιδας. Στη σπονδυλική στήλη συχνή είναι η απεικόνιση “rugger-jersey” .
• Σε ορισμένες περιπτώσεις οστεοπέτρωσης όπου πιθανόν να υπάρχουν αμφιβολίες, η εκλεκτική βιοψία του οστού σε συνδυασμό με γονιδιακό έλεγχο είναι η σίγουρη επιλογή ώστε να διασαφηνιστεί η κατάσταση του ασθενούς.
• Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ασυμπτωματικούς ενήλικες στους οποίους παρουσιάζεται υπερβολικά αυξημένη οστική πυκνότητα με τη μέθοδο DXA ώστε να παραπέμπονται σε ειδικούς ιατρούς για εξέταση ως προς την οστεοπέτρωση.

Τρόποι αντιμετώπισης Οστεοπέτρωσης:

• Σωστή θεραπευτική αγωγή: Χρειάζεται να καταλάβουμε ότι δεν υπάρχει ειδική θεραπεία με κάποιο φάρμακο για την αντιμετώπιση της νόσου. Δεδομένης της έλλειψης κατάλληλου φαρμάκου, χρειάζεται μεγάλη προσοχή ειδικά στους ασθενείς που έχουν υποστεί κατάγματα, ώστε να μην τους χορηγηθούν ΠΟΤΕ και σε ΚΑΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ φάρμακα που δίνονται για την οστεοπόρωση, όπως τα αντι-οστεοκλαστικά φάρμακα που είναι κυρίως τα διφωσφονικά και τα denosumab. Συγκεκριμένα, τα φάρμακα αυτά δεν επιτρέπουν στους οστεοκλάστες να επιτελέσουν τη λειτουργία τους. Επομένως, εαν κατά λάθος δώσει κάποιος αυτά τα φάρμακα σε ασθενείς που έχουν οστεοπέτρωση, τότε επιδεινώνει πάρα πολύ την ήδη υπάρχουσα κατάσταση, ειδικά στην ενδιάμεση μορφή.
• Πρόληψη καταγμάτων: Απαιτείται προσοχή για την αποφυγή πτώσεων και γενικά κακώσεων που μπορεί να οδηγήσουν σε κάταγμα. Ιδιαίτερη μέριμνα δίνουμε στην αντιμετώπιση των καταγμάτων σε αυτούς τους ασθενείς, για να προλάβουμε τις παραμορφώσεις και να αποφευχθεί οστεομυελίτιδα
• Ειδική αντιμετώπιση ανάλογα με την ηλικία:Θα πρέπει να γίνεται μόνο από εξειδικευμένους ιατρούς και ειδικά στα βρέφη και τα παιδιά. Απαιτείται ομάδα ειδικών, μακροχρόνια φροντίδα και παρακολούθηση και διόρθωση απειλητικών διαταραχών όπως η υπασβεστιαιμία (με ασβέστιο και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθεί και καλσιτριόλη). Σε περιπτώσεις που υπάρχει ηπατομεγαλία ή σπληνομεγαλία έχει συχνά ένδειξη θεραπεία με κορτιζόνη, ενώ στην πιο βαριά μορφή της οστεοπέτρωσης η μεταμόσχευση μυελού των οστών θα μπορούσε να είναι η λύση.

Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι οριστική θεραπεία σε γενετικά νοσήματα δυστυχώς δεν υπάρχουν. Ωστόσο υπάρχουν ελπίδες ότι στα επόμενα 30-40 χρόνια θα μπορούμε να κάνουμε γονιδιακές θεραπείες.

Προσοχή! Εαν ο γιατρός βλέπει αύξηση στην οστική μάζα κατά 3-4 στατιστικές αποκλίσεις μεγαλύτερη από αυτή νέων υγιών ενηλίκων στην μέτρηση οστικής πυκνότητας σε ασθενείς που έχουν υποστεί κατάγματα, θα πρέπει να κινητοποιηθεί άμεσα, καθώς αυτό το εύρημα σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να κρύβει οστεοπέτρωση. Συνιστούμε τη θεραπευτική αγωγή να την αναλαμβάνει μόνο ειδικός γιατρός καθώς η λάθος αγωγή θα βλάψει τους ασθενείς, διότι η οστεοπέτρωση είναι ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ από την οστεοπόρωση.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επ. Συνεργάτης ΕΕΠΜΣ.

Η αλκαλική φωσφατάση είναι ένα ένζυμο το οποίο υπάρχει στον άνθρωπο σε διάφορες μορφές και η κάθε μορφή κωδικοποιείται από διαφορετικό γονίδιο. Έτσι υπάρχει το γονίδιο που κωδικοποιεί την εντερική αλκαλική φωσφατάση, άλλο γονίδιο που κωδικοποιεί την αλκαλική φωσφτατάση που παράγεται από τον πλακούντα και άλλο γονίδιο που κωδικοποιεί την αλκαλική φωσφατάση που σχετίζεται με τα γεννητικά κύτταρα.

Τέλος, στον άνθρωπο υπάρχει ένα ακόμα γονίδιο που κωδικοποιεί την μη-ιστοειδική αλκαλική φωσφατάση (TNSALP), η οποία κυριαρχεί στα οστά, στους νεφρούς, στο ήπαρ και στα αναπτυσσόμενα δόντια.

Τι είναι η υποφωσφατασία;

Η υποφωσφατασία είναι μία κληρονομική νόσος που χαρακτηρίζεται από διαταραγμένη δραστηριότητα του ενζύμου της αλκαλικής φωσφατάσης.΄Εχουν περιγραφεί πάνω από 260 διαφορετικές μεταλλάξεις του γονιδίου της αλκαλικής φωσφατάσης, όπως και μεγάλη ποικιλία στις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, που ποικίλουν από μεμονωμένη πρώιμη απώλεια των οδόντων μέχρι και ενδομήτριο θάνατο.

Έχει γίνει μια προσπάθεια ταξινόμησης των μορφών της υποφωσφατασίας στις οποίες περιλαμβάνονται:

• η οδοντική υποφωσφατασία: όταν οι εκδηλώσεις της νόσου περιορίζονται στα δόντια, χωρίς να υπάρχουν εκδηλώσεις από τα οστά. Πρώιμη απώλεια δοντιών πριν από την ηλικία των πέντε ετών συμβαίνει ανώδυνα. Κατά τα λοιπά, οι πάσχοντες έχουν καλή υγεία.
• Και ανάλογα με τη βαρύτητα και την ηλικία εκδήλωσης των σκελετικών ανωμαλιών και επιπλοκών, οι υπόλοιπες μορφές της υποφωσφατασίας περιλαμβάνουν την ενήλικη, την παιδική, τη βρεφική και την περιγεννητική μορφή. Τέλος, η καλοήθης προγεννητική υποφωσφατασία αναφέρεται στη μορφή της υποφωσφατασίας στην οποία οι σκελετικές ανωμαλίες παρουσιάζονται κατά την ενδομήτρια ζωή ή κατά τη γέννηση και βελτιώνονται στην εξωμήτριο ζωή.
• Η ενήλικη μορφή της υποφωσφατασίας εκδηλώνεται στην ενήλικη ζωή. Ωστόσο, μερικοί ασθενείς αναφέρουν πρώιμη απώλεια οδόντων ή και ιστορικό ραχίτιδας σε νεότερη ηλικία. Η απώλεια οδόντων είναι αρκετά συχνή στους πάσχοντες. Επίσης, παρατηρείται αδυναμία επαρκούς επούλωσης υποτροπιαζόντων καταγμάτων στα μετατάρσια (στον άκρο πόδα). Πόνος στην περιοχή του ισχίου μπορεί να είναι ενδεικτικό κατάγματος. Επιπλέον, μπορεί να παρατηρηθεί επασβέστωση σε άλλους ιστούς όπως είναι σύνδεσμοι και αρθρώσεις οδηγώντας σε περιαρθρίτιδα. Καταληκτικά, η ενήλικη μορφή της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αναπηρία εξαιτίας υποτροπιαζόντων καταγμάτων, μυοσκελετικών πόνων, πόνων αρθρώσεων, καθώς και μυικής αδυναμίας.
• Η υποφωσφατασία της παιδικής ηλικίας εκδηλώνεται μετά τους πρώτους έξι μήνες ζωής και μπορεί να ποικίλει η βαρύτητα της νόσου από ήπια μέχρι και σοβαρή. Απώλεια οδόντων συμβαίνει σε όλους στους πάσχοντες. Εικόνα ραχίτιδας, με παραμορφώσεις των οστών του κρανίου, διόγκωση αρθρώσεων, παραμορφώσεις γονάτων και κάτω άκρων είναι συνήθης. Επίσης, ο μυοσκελετικός πόνος είναι αρκετά συχνός, ενώ μπορεί λόγω των παραμορφώσεων ο ασθενής να καταλήξει με κοντό ανάστημα. Συνοδός μυική αδυναμία μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή στο βάδισμα. Οι κλινικές εκδηλώσεις της παιδικής μορφής της υποφωσφατασίας εμφανίζονται και παραμένουν κατά τη διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης, αλλά σε μερικές περιπτώσεις τα συμπτώματα βελτιώνονται αργότερα, κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής.
• Η βρεφική μορφή της υποφωσφατασίας εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι μηνών της ζωής. Το βρέφος αρχίζει προοδευτικά να μην αναπτύσσεται σωστά, να εμφανίζει μυική αδυναμία χωρίς να μπορεί να εξελιχθεί κινητικά, εμφανίζοντας ταυτόχρονα και εκδηλώσεις ραχίτιδας. Το βρέφος μπορεί να έχει βραχύ κεφάλι, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη ενδοκράνια πίεση και επιληπτικές κρίσεις. Επίσης, καθώς το ασβέστιο δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί στα οστά, συσσωρεύται σε άλλους ιστούς όπως για παράδειγμα στους νεφρούς οδηγώντας σε νεφρολιθίαση και έκπτωση νεφρικής λειτουργίας. Επίσης, παραμορφώσεις στο θώρακα και στα πλευρά αυξάνουν την επιρρέπεια σε λοιμώξεις του αναπνευστικού. Δυστυχώς, το 50% των βρεφών καταλήγει μέσα στον πρώτο χρόνο.
• Η περιγεννητική μορφή της υποφωσφατασίας που είναι και η πιο ακραία μορφή υποφωσφατασίας, εκδηλώνεται κλινικά ήδη από την ενδομήτρια ζωή και σύντομα μετά τη γέννηση οδηγεί στο θάνατο. Κοντά και παραμορφωμένα άκρα είναι χαρακτηριστικό εύρημα. Επιληπτικές κρίσεις, παροδικές άπνοιες που οδηγούν σε κυάνωση και βραδυκαρδία, όπως και υποπλαστικοί πνεύμονες μπορεί επίσης να εμφανιστούν.
• Τέλος, οι φορείς της νόσου φέρουν μετάλλαξη στο γονίδιο της αλκαλικής φωσφατάσης αλλά χωρίς κλινικές εκδηλώσεις από τα οστά ή τα δόντια.

Η διάγνωση της υποφωσφατασίας στηρίζεται στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση, σε εργαστηριακά και ακτινολογικά ευρήματα. Τα χαμηλά επίπεδα της δραστηριότητας του ενζύμου της αλκαλικής φωσφατάσης και τα αυξημένα επίπεδα φωσφορικής πυριδοξάλης μας κατευθύνουν προς τη διάγνωση της υποφωσφατασίας. Τα αυξημένα επίπεδα ανόργανου πυροφωσφορικού μετρούνται στα πλαίσια ερευνητικών μελετών.

Στις ακτινογραφίες μπορεί να φανούν οστεοπενία, κατάγματα στην περιοχή του άκρου πόδα και στο ισχίο, επασβεστώσεις συνδέσμων που μπορεί να οδηγήσουν σε περιαρθρίτιδα. Παρά το γεγονός ότι η διάγνωση της υποφωσφατασίας μπορεί να γίνει με τα παραπάνω, γενετική ανάλυση για την ανάδειξη μετάλλαξης στο γονίδιο της αλκαλικής φωσφατάσης, βοηθάει στην αναγνώριση του κινδύνου επανεμφάνισης σε επόμενη κύηση και του γενετικού προγραμματισμού και ελέγχου.

Όσο αφορά τη θεραπεία της νόσου είναι κυρίως υποστηρικτική. Χρειάζεται στενή παρακολούθηση στη βρεφική ηλικία για το ενδεχόμενο εμφάνισης νευρολογικών επιπλοκών, αντιμετώπισης διαταραχής των οδόντων και υποστηρικτής αγωγής του αναπνευστικού. Στους ενήλικες τα κατάγματα αντιμετωπίζονται με κατάλληλη υποστηρικτική αγωγή με κατάλληλες ορθώσεις.

Τέλος, τα τελευταία χρόνια έχει γίνει προσπάθεια αντιμετώπισης των απειλητικών για τη ζωή μορφών υποφωσφατασίας με τη χορήγηση κατάλληλης θεραπείας ενζυμικής υποκατάστασης.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επ. Συνεργάτης ΕΕΠΜΣ.

Τι είναι η ιστιοκύττωση;

Η ιστιοκύττωση είναι μία σπάνια κακοήθεια που προέρχεται από παθολογικό πολλαπλασιασμό των δενδριτικών κυττάρων ή αλλιώς κυττάρων Langerhans που εκφράζουν ειδικούς δείκτες, τους CD1a+/CD207+.

Η ιστιοκύττωση συνηθέστερα προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF το οποίο εμπλέκεται στον πολλαπλασιασμό και τη λειτουργία ποικίλων κυττάρων του ανθρώπινου οργανισμού. Στη συνέχεια, τα παθολογικά αυτά κύτταρα Langerhans ενεργοποιούν με τη σειρά τους άλλα κύτταρα, όπως ηωσινόφιλα, ουδετερόφιλα και λεμφοκύτταρα τα οποία συσσωρεύονται στα προσβεβλημένα όργανα οδηγώντας σε ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις.

Η ιστιοκύττωση μπορεί να επηρεάσει άτομα σε όλες τις ηλικίες αν και τα νεότερα παιδιά εμφανίζουν συνήθως τη λεγόμενη πολυσυστηματική μορφή της νόσου.

Πως εκδηλώνεται η ιστιοκύττωση;

Η ιστιοκύττωση διακρίνεται σε τρεις κλινικές μορφές στις οποίες περιλαμβάνονται, το ηωσινοφιλικό κοκκίωμα, η νόσος Hand-Schuller-Christian και η νόσος Abt-Letterer-Siwe. Το ηωσινοφιλικό κοκκίωμα, είτε εντοπισμένο, είτε πολυεστιακό, εμφανίζεται κυρίως κατά την παιδική ηλικία, μεταξύ πέντε και δέκα ετών αλλά και στους ενήλικες.

Αποτελεί την πιο συχνή μορφή ιστιοκύττωσης και αφορά στο 60% με 80% των συνολικών περιπτώσεων της νόσου. Εμφανίζεται συνήθως με μεμονωμένες βλάβες σε οστά, δέρμα ή και με λεμφαδενοπάθεια.

Η νόσος Hand-Schuller-Christian περιγράφεται ως η χαρακτηριστική κλινική τριάδα λυτικών οστικών βλαβών, εξόφθαλμου και άποιου διαβήτη και περιγράφεται συνήθως μεταξύ της ηλικίας των τεσσάρων και επτά ετών.

Τέλος, η νόσος Abt-Letterer-Siwe αποτελεί την πιο σπάνια αλλά συνάμα και την πιο σοβαρή μορφή ιστιοκύττωσης. Τυπικά οι ασθενείς είναι κάτω από την ηλικία των δύο ετών και εμφανίζουν δερματικά εξανθήματα, έξοδο εκκρίματος από το αυτί και εικόνα πολυσυστηματικής προσβολής με κυτταροπενίες, δυσλειτουργία του αναπνευστικού, λεμφαδενοπάθεια ή/ και ηπατοσπληνομεγαλία.

Η ιστιοκύττωση μπορεί να προσβάλλει όλα τα συστήματα. Οι κυριότερες κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν:

• Τα οστά: αποτελούν το πιο συχνά προσβεβλημένο σύστημα. Οστικές βλάβες είναι παρούσες στο 80% των ασθενών με ιστιοκύττωση. Συνηθέστερα, οι οστικές βλάβες εντοπίζονται στο κρανίο, το μηριαίο, την κάτω γνάθο, τη λεκάνη και τη σπονδυλική στήλη και εμφανίζονται ως λυτικές βλάβες. Ο οστικός πόνος αποτελεί συνήθη κλινική εκδήλωση της ιστιοκύττωσης.
• Δέρμα: η πιο συχνή κλινική εδηλωση είναι η εικόνα εκζέματος, το οποίο χαρακτηριστικά εμφανίζεται στην παιδική ηλικία, ενώ στα νεογνά είναι χαρακτηριστικές οι διάχυτες καφεοειδείς και ερυθηματώδεις βλατίδες, που μπορεί να παρουσιάζουν εξέλκωση στο κέντρο τους. Η συμμετοχή μόνο του δέρματος στις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, σχετίζεται με καλή πρόγνωση. Παρόλα αυτά, και στην περίπτωση της μεμονωμένης δερματικής συμμετοχής, χρειάζεται συχνή παρακολούθηση, καθώς στο 40% των περιπτώσεων η νόσος μπορεί να εξελιχθεί σε πολυσυστηματική.
• Νευρο-ενδοκρινικές εκλδηλώσεις: εκδήλωση άποιου διαβήτη μπορεί να εμφανιστεί στο 25% των περιπτώσεων, συνήθως όταν υπάρχει προσβολή του υποθαλάμου-υπόφυσης του εγκεφάλου. Η προσβολή της πρόσθιας υπόφυσης μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, για αυτό είναι σημαντική η ενδοκρινολογική παρακολούθηση των ασθενών αυτών. Επίσης, η προσβολή των οστών του κρανίου μπορεί να συνοδεύεται από νευροεκφύλιση, άγνωστης αιτιολογίας η οποία χαρακτηρίζεται από εγκεφαλική δυσλειτουργία και γνωσιακές διαταραχές, με συμπτώματα διαταραχών βάδισης, δυσαρθρία, διαταραχές συμπεριφοράς, μαθησιακές διαταραχές και ψυχιατρικά προβλήματα με συνηθέστερο την κατάθλιψη.
• Αναπνευστικό: οι εκδηλώσεις της προσβολής των πνευμόνων περιλαμβάνουν βήχα, ταχύπνοια, δύπσνοια και είναι συνηθέστερη σε ενήλικες καπνιστές.
• Αιμοποιητικό: η παρουσία πανκυτταροπενίας είναι κακό προγνωστικό σημάδι. Εμφανίζεται συνήθως στα πλαίσια πολυσυστηματικής νόσου σε νεαρές ηλικίες.
• Ήπαρ/Χοληφόρα: τυπικά προσβάλλονται οι νεαρές ηλικίες με πολυσυστηματική προσβολή και σχετίζεται με κακή πρόγνωση. Μπορεί να εμφανιστεί ηπατική ίνωση και σκληρυντική χολαγγειτίτιδα, με αύξηση των επιπέδων χολερυθρίνης και ηπατική ανεπάρκεια που μπορεί να καταλήξει σε ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος.

Όσο αφορά στην ιστιοκύττωση στους ενήλικες, συνήθως τα άτυπα συμπτώματα της νόσου οδηγούν σε καθυστερημένη διάγνωση, η οποία συνήθως γίνεται μετά την τέταρτη δεκαετία της ζωής και με πολυσυστηματική συνήθως συμμετοχή.

Στους ενήλικες είναι ιδιαίτερα συχνή η συμμετοχή των πνευμόνων, ιδίως στους καπνιστές. Εμφανίζεται συνήθως με ξηρό βήχα και παθολογικά ευρήματα στην ακτινογραφία και την αξονική τομογραφία θώρακα, ενώ η τελική διάγνωση τίθεται με βιοψία.

Οι ασθενείς με προσβολή ενός οργάνου μπορεί να αντιμετωπιστούν χειρουργικά και έχουν γενικά καλή πρόγνωση. Από την άλλη, οι ασθενείς με συμμετοχή πολλών οργανικών συστημάτων χρειάζονται πολύπλευρη αντιμετώπιση και έχουν ποικίλη πρόγνωση, ενώ η νευροεκφύλιση που μπορεί να συνοδεύει τη νόσο αποτελεί μία σημαντική κλινική πρόκληση που καλούματε να αντιμετωπίσουμε.

Θεραπεία

Οι θεραπευτικές επιλογές είναι ποικίλες και εξαρτώνται από την έκταση και τη βαρύτητα της νόσου. Στις περιπτώσεις ασθενών όπου προσβάλλεται μόνο ένα σύστημα συνήθως χρειάζεται εντοπισμένη θεραπεία ή απλά παρακολούθηση. Στις περιπτώσεις της πολυσυστηματικής προσβολής, ποικίλες θεραπείες με εξειδικευμένα φαρμακευτικά σκευάσματα έχουν χρησιμοποιηθεί όπως είναι η βινμπλαστίνη, η ετοποσίδη, η μεθοτρεξάτη, τα διφωσφονικά, τα κορτικοστεροειδή, αναστολείς BRAF κα.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επ. Συνεργάτης ΕΕΠΜΣ.

Μια από τις πιο σημαντικές παθήσεις του μεταβολισμού του φωσφόρου είναι η υποφωσφοραιμία σχετιζόμενη με τον FGF23. Ο FGF23 είναι μία ορμόνη που παράγεται από κύτταρα του οστού και επάγει τη νεφρική απέκκριση φωσφόρου στα ούρα, ενώ ταυτόχρονα μειώνει και τα επίπεδα της βιταμίνης D στον οργανισμό. Παθήσεις που χαρακτηρίζονται από αυξημένα επίπεδα FGF23 μπορεί είτε να κληρονομούνται ή να είναι επίκτητες.

Η ογκογενής οστεομαλακία αποτελεί μία επίκτητη νόσο, στην οποία παρατηρείται αυτόνομη έκκριση FGF23 από τα κύτταρα ενός όγκου. Οι ασθενείς παρουσιάζουν μυική αδυναμία, μυαλγίες και οστικό πόνο, ενώ τα εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν χαμηλά επίπεδα φωσφόρου και απώλεια φωσφόρου στα ούρα. Οι όγκοι οι οποίοι μπορεί να συνοδεύονται από ογκογενή οστεομαλακία, συνήθως είναι μικροί σε μέγεθος και πολλές φορές είναι αρκετά δύσκολο να εντοπιστούν και να αφαιρεθούν χειρουργικά.

H Χ-συνδεόμενη υποφωσφαταιμική ραχίτιδα (XLH) είναι η πιο συχνά κληρονομούμενη διαταραχή νεφρικής απώλειας φωσφόρου. Συνήθως εκδηλώνεται στην παιδική ηλικία, και οφείλεται σε απενεργοποιητικές μεταλλάξεις του PHEX γονιδίου στο Χ χρωμόσωμα, που κωδικοποιεί μία πεπτιδάση της οποίας η αλληλεπίδραση με τον παράγοντα FGF23 δεν είναι αποσαφηνισμένη.

Η αυτοσωμική επικρατή υποφωσφαταιμική ραχίτιδα (ADHR) προκαλείται από μεταλλάξεις του γονιδίου FGF23, οι οποίες οδηγούν σε αυξημένα επίπεδα του FGF23. H κλινική εικόνα της νόσου χαρακτηρίζεται από μεγάλη ποικιλία συμπτωματολογίας που μπορεί να ποικίλει από απλή ασυμπτωματική νόσο ή εκδήλωση ραχίτιδας στην παιδική ηλικία.

Η αυτοσωμική υπολειπόμενη υποφωσφαταιμική ραχίτιδα (ARHR), διακρίνεται στην τύπου 1, που προκαλείται από μεταλλάξεις στο DΜΡ1 γονίδιο και στην τύπου 2, που προκαλείται από μεταλλάξεις στο ΕΝΡΡ1 γονίδιο. Η ARHR εμφανίζεται τυπικά κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας με υποφωσφοραιμία, αυξημένα επίπεδα FGF23 και ακτινολογικές εικόνες τυπικές ραχίτιδας.

Ο μόνος τρόπος διαφορικής διάγνωσης ανάμεσα σε αυτές τις παθήσεις είναι ο γενετικός έλεγχος για προσδιορισμό της ύπαρξης μεταλλάξεων στα γονίδια που έχουν αναφερθεί.

Επίσης, υπάρχουν νεφρικά αίτια απώλειας φωσφόρου στα ούρα, που οδηγούν σε χαμηλά επίπεδα φωσφόρου στο αίμα, προκαλώντας βλάβη στο σκελετό.

Υπάρχουν δύο παθήσεις που προκαλούν υποφωσφοραιμία εξαιτίας νεφρικής απώλειας του φωσφόρου:

• η κληρονομική υποφωσφαταιμική ραχίτιδα με υπερασβεστιουρία (HHRH) και
• το σύνδρομο Fanconi.

Η HHRH προκαλείται από αυτοσωματικές υπολειπόμενες μεταλλάξεις στο SLC34A3 γονίδιο, που κωδικοποιεί τον μεταφορέα NPT2c. Απώλεια της λειτουργίας αυτού του μεταφορέα οδηγεί σε νεφρική απώλεια φωσφόρου στα ούρα. Το σύνδρομο Fanconi αποτελεί κληρονομική και επίκτητη μορφή δυσλειτουργίας του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου στο νεφρό, και το οποίο χαρακτηρίζεται από αυξημένη απώλεια στα ούρα μεταξύ των άλλων και φωσφόρου και ασβεστίου. Η απώλεια φωσφόρου στα ούρα στα πλαίσια του συνδρόμου Fanconi προκαλεί υποφωσφοραιμία και οστεομαλακία που ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στην χορήγηση ασβεστίου, φωσφόρου και βιταμίνης D.

Επίσης, άλλες καταστάσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε χαμηλά επίπεδα φωσφόρου και πρόβλημα στο οστό είναι τα:

• Φάρμακα και Τοξίνες, όπως είναι τα αντιπηκτικά, αντιόξινα που δεσμεύουν το φωσφόρο, όπως άλατα μαγνησίου και αργιλίου κα.
• Υποφωσφατασία, η οποία είναι κληρονομική νόσος που χαρακτηρίζεται από διαταραγμένη δραστηριότητα του ενζύμου της αλκαλικής φωσφατάσης.΄Εχουν περιγραφεί πάνω από 260 διαφορετικές μεταλλάξεις του γονιδίου της αλκαλικής φωσφατάσης, όπως και μεγάλη ποικιλία στις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου.
• Ινώδης δυσπλασία-Σύνδρομο Mc Cune-Albright που οφείλεται σε ενεργοποιητικές μεταλλάξεις της α- υπομονάδας των G πρωτεινών,και μπορεί να συνοδεύεται απο υποφωσφοραιμική ραχίτιδα.
• Μειωμένη απορρόφηση από το γαστρεντερικό σωλήνα όπως σε μειωμένη πρόσπληψη φωσφόρου, σε εμέτους, διάρροιες, σύνδρομα δυσαπορρόφησης
• Αλκοολισμός, παγκρεατίτιδα, εγκαύματα κα.

Ραχίτιδα στα παιδιά, οστεομαλακία στους ενήλικες

Η κλινική εικόνα αυτών των καταστάσεων είναι η γνωστή μας ραχίτιδα στα παιδιά και οστεομαλακία στους ενήλικες. Μπορεί να εκδηλωθεί από τη νεογνική ηλικία όπου τα οστά του κρανίου παρουσιάζουν μαλακές περιοχές, δίνοντας του την εικόνα μπάλας του ping-pong. Μετά τον πρώτο χρόνο της ζωής, η ραχίτιδα εκδηλώνεται σαν διογκώσεις στην περιοχή των καρπών και των ποδοκνημικών, καθώς και στο θώρακα, δημιουργώντας το γνωστό των «ραχιτικό κομπολόι».

Σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας, μπορεί να εμφανιστούν παραμορφώσεις των κάτω άκρων, κύρτωση των μακρών οστών και των γονάτων, ενώ σε σοβαρές περιπτώσεις ραχίτιδας μπορεί να συμβούν και κατάγματα. Κοντό ανάστημα, ανωμαλίες στα δόντια, καθώς επίσης και μυική αδυναμία μπορούν να συνυπάρχουν.

Η οστεομαλακία στους ενήλικες μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να παρουσιάζεται με συμπτώματα όπως είναι ο οστικός πόνος, η μυική αδυναμία, κατάγματα και διαταραχή βάδισης. Χαρακτηριστική διαταραχή βάδισης είναι το λεγόμενο «χήνειο βάδισμα», βάδισμα δηλαδή σαν πάπια.

Τέλος, μπορεί να συνυπάρχουν εκδηλώσεις τυχόν συνυπάρχουσας υπασβεστιαιμίας, όπως είναι μουδιάσματα, κράμπες σε ήπες περιπτώσεις, και σε πιο βαριές περιπτώσεις σύσπαση των μυών του προσώπου και της αναπνευστικής οδού δημιουργώντας πρόβλημα στον αερισμό του ασθενή.

Όσο αφορά στα ευρήματα στις ακτινογραφίες, μπορεί να υπάρχει διαπλάτυνση στα άκρα των οστών, ραχιτικό κομπολόι στο θώρακα και διάχυτη εικόνα οστεοπενίας. Επιπλέον, τα σπονδυλικά σώματα παραμορφώνονται και μπορούν να υποστούν κατάγματα, όπως κατάγματα μπορούν να εμφανιστούν και στη λεκάνη, τις πλευρές, την ωμοπλάτη και το ισχίο.

Η διάγνωση αυτών των καταστάσεων στηρίζεται στην κλινική εικόνα, τα εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα, τα οποία πρέπει να αξιολογούνται από κατάλληλα εκπαιδευμένο, εξειδικευμένο ιατρό.
Οι στόχοι της θεραπείας αυτών των νοσημάτων είναι η αντιμετώπιση του κοντού αναστήματος και των παραμορφώσεων στην περίπτωση της ραχίτιδας.

Στην περίπτωση της οστεομαλακίας η ανακούφιση από τον οστικό πόνο και η μείωση του κινδύνου εμφάνισης κατάγματος. Απαιτείται η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου, φωσφόρου και βιταμίνης D, με μέτρηση ασβεστίου, φωσφόρου, παραθορμόνης, της βιταμίνης D, όπως και των επίπεδων ασβεστίου σε 24ωρη συλλογή ούρων και ακολούθως προσεκτικής παρακολούθησης της ανταπόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία.

Συνήθως αναμένουμε βελτίωση των συμπτωμάτων και των ευρημάτων στις ακτινογραφίες σε τρεις με έξι μήνες. Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι οι πιο βαριές περιπτώσεις απαιτούν νοσηλεία και ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων, όπως και επίσης ότι σε πολλές περιπτώσεις όπως είναι σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης ή στην περίπτωση της παχυσαρκίας κα. μπορεί να χρειαστούν μεγάλες δόσεις βιταμίνης D και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα προκειμένου να φανεί η ανταπόκριση του ασθενή στη θεραπεία.

Τέλος, στα διάφορα σύνδρομα υποφωσφοραιμίας χορηγούνται άλατα φωσφόρου από το στόμα, σε συνδυασμό με βιταμίνη D με στόχο την ομαλοποίηση των επιπέδων φωσφόρου. Η παραπάνω αγωγή βελτιώνει την ανάπτυξη των παιδιών, τους οστικούς πόνους και τον κίνδυνο για παραμορφώσεις οστών αλλά έχει κακή συμμόρφωση λόγω της δυσανεξίας που προκαλούν τα σκευάσματα του φωσφόρου. Γίνεται σαφώς κατανοητό ότι η παρακολούθηση του ασθενούς από κατάλληλα εκπαιδευμένο και εξειδικευμένο ιατρό είναι καίριας σημασίας για τη διαχείριση αυτών των σπάνιων νοσημάτων.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επ. Συνεργάτης ΕΕΠΜΣ.

Η ινώδης δυπλασία είναι ένα σύνολο σκελετικών παθήσεων με εξαιρετικά σημαντική πολυπλοκότητα. Ο φυσιολογικός οστίτης ιστός και ο μυελός των οστών αντικαθίστανται από ινώδη ιστό, οδηγώντας σε οστικές βλάβες που κλινικά παρουσιάζονται με κατάγματα, πόνο και αναπηρία.

Η ινώδης δυσπλασία μπορεί να επηρεάσει ένα οστό (μονοεστιακή) ή πολλά οστά (πολυεστιακή) και μπορεί να είναι μεμονωμένη ή να εμφανίζεται σε συνδυασμό με εξωσκελετικές εκδηλώσεις (δερματικές κηλίδες, υπερλειτουργία ενδοκρινών αδένων), γνωστό σαν σύνδρομο McCune-Albright. Οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου παρουσιάζουν μεγάλο εύρος και η διαφορετικότητα ανάμεσα στους ασθενείς μπορεί να κάνει την αντιμετώπιση του αρκετά δύσκολη.

Η ινώδης δυσπλασία οφείλεται σε ενεργοποιητικές μεταλλάξεις της α υπομονάδας των G πρωτεινών, οι οποίες παίζουν σημαντικό ρόλο στη λειτουργία των κυττάρων. Ανάλογα με το είδος του ιστού που έχει τη μετάλλαξη και το ρόλο που παίζει η ενεργοποίηση της Ga υπομονάδας στη λειτουργία του ιστού, οι κλινικές εκδηλώσεις της ινώδους δυσπλασίας ποικίλουν.

Στην περίπτωση του οστού, οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου εξαρτώνται από την περιοχή του σκελετού που προσβάλλεται. Στο κρανίο, οι βλάβες της ινώδους δυσπλασίας έχουν την τάση να επεκτείνονται, οδηγώντας σε δυσμορφία του προσώπου και σπάνια σε νευρολογικές επιπλοκές, όπως διαταραχή της όρασης ή της ακοής.

Η ινώδης δυσπλασία έχει την τάση να παραμορφώνει οστά, τα οποία δέχονται μηχανική φόρτιση από το σωματικό βάρος, όπως για παράδειγμα τα κάτω άκρα, οδηγώντας σε κατάγματα και διαταραχή της κινητικότητας. Επίσης, η ινώδης δυσπλασία στον κορμό μπορεί να οδηγήσει σε σκολίωση, που σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να είναι σοβαρή.

Οι σκελετικές αυτές βλάβες εμφανίζονται τα πρώτα χρόνια της ζωής και επιδεινώνονται κατά τη διάρκεια της εφηβικής ανάπτυξης, φτάνοντας στην τελική κλινική εικόνα της νόσου περίπου γύρω στην ηλικία των 15 ετών. Οι βλάβες της ινώδους δυσπλασίας γίνονται λιγότερο ενεργείς στην ενήλικη ζωή, και σε βιοψίες οστών σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς, φαίνεται ότι τα μεταλλαγμένα κύτταρα αποπίπτουν.

Θεραπεία

Διερεύνηση και θεραπεία τυχόν συνυπάρχουσων ενδοκρινοπαθειών είναι εξίσου σημαντική, καθώς μη ρυθμισμένες ενδοκρινοπάθειες αποτελούν αιτία επιδείνωσης της σκελετικής υγείας. Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να έχει επιβλαβή επίδραση στην οστική πυκνότητα, αυξάνοντας τον κίνδυνο για σκελετική παραμόρφωση σε ασθενείς με ινώδη δυσπλασία.

Η υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης αυξάνει την επέκταση των βλαβών της ινώδους δυσπλασίας, ενώ η πρώιμη ήβη μπορεί να επηρεάσει το τελικό ύψος του ενήλικα, οδηγώντας σε κοντό ανάστημα. Τέλος, η FGF-23 διαμεσολαβούμενη υποφωσφοραιμία μπορεί να έχει σημαντική επίπτωση στην βαρύτητα της νόσου της ινώδους δυσπλασίας. Οι ασθενείς με ινώδη δυσπλασία που έχουν μη ρυθμισμένα χαμηλά επίπεδα φωσφόρου, είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο καταγμάτων, παραμορφώσεων και οστικού πόνου.

Η θεραπεία της ινώδους δυσπλασίας επικεντρώνεται στην πρόληψη καταγμάτων, βελτίωσης λειτουργίας και κινητικότητας του ασθενούς και στη θεραπεία του πόνου. Ο οστικός πόνος είναι κοινός στην ινώδη δυπλασία, και η διαχείριση του είναι σημαντική παράμετρος της θεραπείας. Σε ασθενείς που παρουσιάζονται με πόνο, είναι σημαντικό να αποκλείεται η ύπαρξη κάποιου τραυματισμού, ένα ενδεχόμενο κάταγμα ή άλλα αίτια που μπορεί να απαιτούν ορθοπαιδική παρέμβαση.

Αν ο πόνος δεν ανταποκρίνεται σε συντηρητικά μέσα και απλά παυσίπονα, μπορεί να απαιτηθεί η χρήση ακόμα και ενδοφλέβιων φαρμάκων. Σε γενικές γραμμές, η χορήγηση αυτών των φαρμάκων θα πρέπει να γίνεται ανάλογα με τα συμπτώματα, χρησιμοποιώντας την πιο χαμηλή και αποτελεσματική δόση.

Τέλος, ορθοπαιδικές χειρουργικές επεμβάσεις είναι σημαντικά συστατικά της θεραπείας, ωστόσο οι χειρουργοί θα πρέπει να γνωρίζουν ότι οι κλασικές χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται σε άλλες παθήσεις του σκελετού, μπορεί να είναι ανεπιτυχείς στην ινώδη δυσπλασία, και ότι οι επιθετικές χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να επιδεινώσουν την κατάσταση του ασθενούς.

Δυστυχώς, δεν υπάρχουν ειδικές θεραπείες που να βελτιώνουν την πορεία της οστικής νόσου στην ινώδη δυσπλασία, γι’ αυτό μελέτες σχετικές με αυτή τη νόσο θα συμβάλλουν σε νέες ανακαλύψεις που θα βοηθήσουν σημαντικά τους ασθενείς αυτούς.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επ. Συνεργάτης ΕΕΠΜΣ.

Η ογκοειδής ασβέστωση είναι μια σπάνια ασθένεια στην οποία παρατηρούνται εναποθέσεις ασβεστίου σε μαλακούς ιστούς, ιδίως σε περιαρθρικές θέσεις, δηλαδή γύρω από αρθρώσεις.

Υπάρχουν διάφορες θεωρίες οι οποίες έχουν προταθεί προκειμένου να εξηγήσουν το μηχανισμό ανάπτυξης της ογκοειδούς ασβέστωσης. Ανάμεσα τους είναι το τραύμα, η λοίμωξη, παρασιτώσεις καθώς και η διαταραχή στη σύνθεση και αποδόμηση του κολλαγόνου. Μάλιστα, διαταραχές στο μεταβολισμό φωσφόρου έχουν θεωρηθεί ως μία από τις σημαντικότερες αιτίες για την ανάπτυξη της ογκοειδούς ασβέστωσης.

Στην περίπτωση των διαταραχών του μεταβολισμού του φωσφόρου, μπορεί να υπάρχει κληρονομική διαταραχή στην ανταπόκριση του νεφρού στη δράση της παραθορμόνης ή διαταραχή στη νεφρική απέκκριση φωσφόρου και στη νεφρική παραγωγή βιταμίνης D.

Tα αυξημένα επίπεδα φωσφόρου μπορεί να διεγείρουν την δημιουργία εξωκυττάριων εναποθέσεων φωσφορικού ασβεστίου, οι οποίες με τη σειρά τους οδηγούν στην κλινική εικόνα της ογκοειδούς ασβέστωσης.

Ταξινόμηση της ογκοειδούς ασβέστωσης:

Έχει γίνει μία προσπάθεια ταξινόμησης της ογκοειδούς ασβέστωσης, στην οποία περιλαμβάνονται τρεις κύριες μορφές:

1. Πρωτοπαθής ογκοειδής ασβέστωση με φυσιολογικά επίπεδα φωσφόρου: Αφορά στο 42% των περιπτώσεων ογκοειδούς ασβέστωσης. Συνήθως εμφανίζεται πριν τη δεύτερη δεκαετία της ζωής με ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό, ενώ μπορεί να υπάρχει ιστορικό τραυματισμού. Η συχνότερη εντόπιση των βλαβών είναι στην περιοχή του ισχίου. Τα επίπεδα φωσφόρου και βιταμίνης D είναι φυσιολογικά, ενώ σε μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί οι βλάβες να επανεμφανιστούν μετά από την αρχική χειρουργική τους αφαίρεση.
2. Πρωτοπαθής υπερφωσφοραιμική ογκοειδής ασβέστωση: Αφορά σε λιγότερο από 30% των περιπτώσεων ογκοειδούς ασβέστωσης. Συνήθως εμφανίζεται πριν τη δεύτερη δεκαετία της ζωής, με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Υπάρχουν πολλαπλές επασβεστώσεις, συνήθως στο ισχίο, στους αγκώνες και τους ώμους. Τα επίπεδα φωσφόρου και βιταμίνης D είναι αυξημένα, ενώ στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι βλάβες επανεμφανίζονται μετά την αρχική χειρουργική τους αφαίρεση
3. Δευτεροπαθής ογκοειδής ασβέστωση: Αφορά σε περίπου 35% των περιπτώσεων ογκοειδούς ασβέστωσης. Οι περισσότεροι ασθενείς πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με συνοδό δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοεδισμό. Υπάρχει συνοδός αυξημένη νεφρική επαναρρόφηση φωσφόρου και αυξημένα επίπεδα βιταμίνης D. Άλλες παθήσεις οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε δευτεροπαθή ογκοειδή ασβέστωση είναι το σκληρόδερμα, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοεδισμός, διάφορες κακοήθειες, η σαρκοείδωση, η υπερβιταμίνωση D κα.

Οι εναποθέσεις ασβεστίου στους μαλακούς ιστούς, ιδίως γύρω από τις αρθρώσεις, είναι το χαρακτηριστικό γνώρισμα της ογκοειδούς ασβέστωσης. Οι συνηθέστερες εντοπίσεις είναι οι αρθρώσεις των ώμων, των γοφών και των αγκώνων.

Αυτές οι εναποθέσεις ασβεστίου μπορεί να επεκταθούν σημαντικά και συμπιέσουν παρακείμενους μύες, νεύρα και αγγεία οδηγώντας σε ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις. Επίσης, μπορεί να προκληθεί σημαντική διόγκωση των αρθρώσεων και του υπερκείμενου δέρματος, δημιουργώτας εξελκώσεις, οι οποίες μπορεί να είναι επώδυνες.

Χαρακτηριστική είναι η απεικόνιση των βλαβών της ογκοειδούς ασβέστωσης στις ακτινογραφίες, το σπινθηρογράφημα οστών, την αξονική και μαγνητική τομογραφία, απεικονιστικές τεχνικές που βοηθούν στην εντόπιση και την αναγνώριση του βαθμού επέκτασης των βλαβών στους γύρω ιστούς. Η θεραπεία της νόσου περιλαμβάνει τη χειρουργική αφαίρεση της βλάβης καθώς την ομαλοποίηση των επιπέδων φωσφόρου με κατάλληλα φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα καθώς και με τον περιορισμό της διαιτητικής πρόσληψης ασβεστίου και φωσφόρου.

Τέλος, πάντα θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι υπάρχει σημαντικό ενδεχόμενο υποτροπής, ιδίως στην περίπτωση της υπερφωσφοραιμικής μορφής της νόσου, κίνδυνος ο οποίος είναι υπαρκτός ακόμα και με τη σωστή διαχείριση των επιπέδων φωσφόρου

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Καλογήρου, Μαιευτήρας – γυναικολόγος

Η οστεοπόρωση κατά την κύηση και τη γαλουχία είναι μία σπάνια κατάσταση, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από κατάγματα. Ο μηχανισμός πρόκλησης τους δεν είναι πλήρως κατανοητός.

Τα δεδομένα που έχουμε γνωστά μέχρι τώρα, είναι ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ο σκελετός του εμβρύου περιέχει 30gr ασβεστίου και ότι περίπου το 80% αυτού του ασβεστίου αποκτάται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
Προκειμένου λοιπόν η έγκυος να μπορέσει να ανταποκριθεί σε αυτές τις ανάγκες του εμβρύου αλλά και τις δικές της, απαιτείται να προσλαμβάνει συνήθως 1000 mg ασβεστίου την ημέρα. Ιδιαίτερα δε κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης.

Προσπαθώντας ο οργανισμός της εγκύου να μπορέσει να προσαρμοστεί σε αυτές τις αυξημένες ανάγκες, αυξάνει την απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο, έτσι ώστε όσο το δυνατόν μεγαλύτερο ποσοστό του να διατίθεται στο έμβρυο. Επιπλέον, ένας άλλος μηχανισμός εξασφάλισης του απαιτούμενου προς το έμβρυο ασβεστίου, είναι η αύξηση της οστικής απορρόφησης στο σκελετό της εγκύου.

Αυτό γίνεται κυρίως μέσω της έκκρισης μίας ορμόνης, της PTHrp, από τον πλακούντα και το μαζικό αδένα της εγκύου. Μάλιστα, φαίνεται ότι αυτή η αύξηση της οστικής απορρόφησης συμβαίνει σε μεγαλύτερο βαθμό όταν η διαιτητική πρόσληψη του ασβεστίου από την έγκυο είναι ανεπαρκής αναδεικνύοντας έτσι τη σημασία της επαρκούς λήψης ασβεστίου από την έγκυο γυναίκα, για την προστασία του σκελετού της.

Νεογνική ηλικία – θηλασμός

Αυτές οι αυξημένες ανάγκες σε ασβέστιο συνεχίζονται και κατά τη νεογνική ηλικία, καθώς το νεογνό κατά τη διάρκεια του θηλασμού λαμβάνει 30-40mg ασβεστίου την ημέρα. Αν όλη η διατροφή του νεογνού προέρχεται αποκλειστικά από μητρικό θηλασμό, όπως μπορεί να συμβαίνει κατά τους πρώτους έξι μήνες της ζωής, σημαίνει ότι το νεογνό χρειάζεται τέσσερις φορές μεγαλύτερη πρόσληψη ασβεστίου σε σχέση με αυτή που προσλαμβάνει κατά της διάρκεια των εννέα μηνών της εγκυμοσύνης.

Ενώ λοιπόν, όπως ειπώθηκε προηγουμένως, ο βασικός μηχανισμός για την διασφάλιση του απαιτούμενου ασβεστίου στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι η αύξηση της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου, στην περίπτωση του θηλασμού, ο βασικός μηχανισμός εξασφάλισης του απαιτούμενου ασβεστίου στο νεογνό είναι μέσω αύξησης της οστικής απορρόφησης στο μητρικό σκελετό.

Αυτή η αύξηση της οστικής απορρόφησης κατά τη διάρκεια του θηλασμού, είναι αποτέλεσμα κυρίως των χαμηλών επιπέδων οιστρογόνων που υπάρχουν στην κυκλοφορία της θηλάζουσας γυναίκας και των υψηλών επιπέδων της PTHrp που εκκρίνεται από το μαζικό αδένα.
Μελέτες δείχνουν τη σημαντική μείωση της οστικής πυκνότητας και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού στις θηλάζουσες γυναίκες, οδηγώντας σε απώλεια περίπου 5-10% οστού κατά τη διάρκεια των πρώτων τριών έως έξι μηνών γαλουχίας.

Ωστόσο, μετά την περίοδο της γαλουχίας, ο σκελετός υπόκειται σε ανακατασκευή, διορθώνοντας την απώλεια οστικής μάζας και δύναμης που παρατηρείται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. Πλήρης αποκατάσταση του σκελετού φαίνεται ότι επιτυγχάνεται έξι με δώδεκα μήνες μετά τη διακοπή του θηλασμού.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η πλήρης αποκατάσταση της οστικής μάζας μετά τη διακοπή του θηλασμού έχει σαν αποτέλεσμα οι γυναίκες να μην παρουσιάζουν αυξημένο καταγματικό κίνδυνο λόγω της κύησης και της γαλουχίας μακροπρόθεσμα.

Εγκυμοσύνη, γαλουχία και σπονδυλικά κατάγματα

Ωστόσο, υπάρχουν κάποιες μελέτες που δείχνουν ότι η αποκατάσταση του σκελετού μπορεί να μην είναι πλήρης σε μερικές γυναίκες, για άγνωστους μέχρι τώρα λόγους, οδηγώντας έτσι σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα πιο συχνά κατάγματα που εμφανίζονται είναι τα σπονδυλικά κατάγματα. Η αύξηση του σωματικού βάρους και η λόρδωση που συμβαίνει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να συμβάλλουν στην αύξηση του κινδύνου σπονδυλικού κατάγματος σε αυτές τις γυναίκες.

Άλλες συνυπάρχουσες καταστάσεις που μπορεί να σχετίζονται με αυξημένο καταγματικό κίνδυνο είναι η ανεπαρκής διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, η νευρογενής ανορεξία, το χαμηλό σωματικό βάρος, η παρατεινόμενη ολιγοαμμηνόρροια ή χρήση φαρμάκων που μπορεί να επάγουν οστική απώλεια, όπως είναι η ηπαρίνη, τα γλυκοκορτικοειδή κα.

Κατά τη διάρκεια του θηλασμού, όπως προείπαμε, η απώλεια της οστικής μάζας στο μητρικό σκελετό είναι σημαντική, και συμβαίνει κυρίως στην περιοχή του σπογγώδους οστού, τύπο οστού που κυριαρχεί στους σπονδύλους και γι΄ αυτό ο κίνδυνος των σπονδυλικών καταγμάτων στις περιπτώσεις αυτές είναι μεγαλύτερος.

Αντιμετώπιση

Μεγάλη σημασία σε αυτές τις περιπτώσεις έχει η σωστή διαχείριση της ασθενούς. Έχει μεγάλη σημασία η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D Επίσης σημαντική είναι και η αναγνώριση και αντιμετώπιση τυχόν συνυπάρχουσων καταστάσεων όπως ενδοκρινικές διαταραχές, σύνδρομα δυσαπορρόφησης κα. που μπορεί να επιδεινώνουν την κατάσταση του σκελετού.

Στην περίπτωση σπονδυλικών καταγμάτων, θα πρέπει να αποφεύγεται η άρση βάρους, ενώ η τοποθέτηση νάρθηκα κορμού μπορεί να ανακουφίσει την ασθενή από τον πόνο. Προοδευτικά, η έναρξη ήπιας σωματικής δραστηριότητας μπορεί να βοηθήσει στην επούλωση του κατάγματος. Τέλος, ένα αριθμός εξειδικευμένων φαρμάκων μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθεί εξατομικευμένα, πάντα με την καθοδήγηση του ειδικού ιατρού. Ενώ τέλος, εξίσου σημαντικός είναι και ο καθησυχασμός της γυναίκας και η ενημέρωση της ότι ο κίνδυνος επανεμφάνισης οστεοπόρωσης και σπονδυλικού κατάγματος σε επόμενη κύηση είναι εξαιρετικά σπάνιος.

Παροδική οστεοπόρωση του ισχίου

Είναι σπάνια διαταραχή που μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ονομάζεται αλλιώς και αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία, και μπορεί εκτός από το ισχίο να επηρεάσει κι άλλες οστικές περιοχές. Συνήθως εμφανίζεται στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ή κατά τη λοχεία, σαν άλγος στην περιοχή του ισχίου, του κάτω άκρου ή και με κάταγμα ισχίου, ενώ περισταστιακά μπορεί να επηρεάσει και τα δύο ισχία.

Ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης της δεν είναι γνωστός. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες, όπως ότι μπορεί να συμβεί στα πλαίσια της οστικής απώλειας που παρατηρείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είτε λόγω της φλεβικής στάσης που παρατηρείται στο ισχίο λόγω τοπικής πίεσης από την εγκυμονούσα μήτρα, είτε λόγω πίεσης του θυροειδούς νεύρου από το έμβρυο κα. Πρέπει να έχουμε κατά νου, ότι σε αντίθεση με την οστεοπόρωση κύησης και γαλουχίας που αναφέραμε προηγουμένως, η παροδική οστεοπόρωση του ισχίου μπορεί να συμβεί εκ νέου σε μελλοντική εγκυμοσύνη.

Όσο αφορά στην αντιμετώπιση της, η χορήγηση παυσίπονων είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση του πόνου, ενώ στην περίπτωση κατάγματος, η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να είναι αναγκαία.

Συμβουλεύει ο κος Γεώργιος Τροβάς, Ενδοκρινολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος, Νοσοκομείο ΚΑΤ

Η μαστοκυττάρωση είναι μία σπάνια νόσος η οποία χαρακτηρίζεται από πολλαπλασιασμό μαστοκυττάρων τα οποία συσσωρρεύονται στο δέρμα, στο μυελό των οστών και σε άλλα όργανα. Η πλειονότητα των περιπτώσεων οφείλεται συνήθως σε μη κληρονομούμενη μετάλλαξη στο γονίδιο C-kit, η οποία προκαλεί αυξημένο πολλαπλασιασμό και ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων.

Η ανώμαλη αυτή ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων οδηγεί σε επελευθέρωση παραγόντων που περιέχονται στα κοκκία τους και οι οποίοι ευθύνονται για τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου όπως είναι κνησμός, δερματικά εξανθήματα, αλλεργικές εκδηλώσεις απειλητικές για τη ζωή κ.α.

Τα μαστοκύτταρα είναι κύτταρα τα οποία έχουν σημαντικό ρόλο στην άμυνα του οργανισμού, ενώ επίσης εμπλέκονται σε αλλεργικές αντιδράσεις. Η ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων από διάφορους παράγοντας όπως φάρμακα, τροφές κα. οδηγούν σε απελευθέρωση από τα κοκκία τους παραγόντων όπως είναι οι προσταγλανδίνες, κυτοκίνες, σεροτονίνη, τρυπτάση, αυξητικοί παράγοντες κα., οδηγώντας στις γνωστές μας αλλεργίες.

Μάλιστα η τρυπτάση παράγεται σχεδόν αποκλειστικά από τα μαστοκύτταρα και χρησιμοποιείται ως διαγνωστικός δείκτης της νόσου. Δύο είναι οι κύριες μορφές της μαστοκυττάρωσης, η δερματική και η συστηματική μαστοκυττάρωση. Η δερματική μαστοκυττάρωση είναι συνήθως καλοήθης και επηρεάζει το δέρμα, ενώ η συστηματική μαστοκυττάρωση προσβάλλει και άλλα όργανα πλην του δέρματος και μπορεί να εξελιχθεί σε επιθετική νόσο.

Πως εμφανίζεται η μαστοκυττάρωση;

Οι κλινικές εκδηλώσεις της μαστοκυττάρωσης ποικίλουν ανάλογα με τη μορφή της νόσου και την ηλικία εμφάνισης. Σύνηθες κοινό χαρακτηριστικό όλων των μορφών της νόσου είναι ο αυξημένος κίνδυνος αναφυλαξίας/αλλεργίας, με πιο συχνό σύμπτωμα τον κνησμό.

Επίσης, τα παιδιά έχουν την τάση να εμφανίζουν πιο καλοήθεις μορφές της νόσου ενώ οι ενήλικες πιο επιθετικές. Έτσι, η κλινική εικόνα της νόσου μπορεί να ποικίλλει από εντελώς ασυμπτωματική έως να εμφανίζει ποικίλες συστηματικές εκδηλώσεις ανάλογα με τους ιστούς που έχουν προσβληθεί.

Η δερματική μαστοκυττάρωση, περιορίζεται στο δέρμα και χαρακτηρίζεται κυρίως από κνησμό, οίδημα, φυσαλίδες κα. στην περιοχή του δέρματος που έχει προσβληθεί. Από την άλλη, η συστηματική μαστοκυττάρωση μπορεί να εμφανιστεί με πιο γενικά και άτυπα συμπτώματα, όπως είναι η απώλεια σωματικού βάρους.

Πολλές φορές μπορεί να συνυπάρχουν και εκδηλώσεις από το δέρμα, ανάλογες με αυτές που εμφανίζονται στη δερματική μορφή, ενώ η απουσία δερματικών εκδηλώσεων στην περίπτωση της συστηματικής μαστοκυττάρωσης, σχετίζεται με πιο επιθετική πορεία της νόσου.

Στις συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις της συστηματικής μαστοκυττάρωσης περιλαμβάνονται:

• Γενικές εκδηλώσεις: απώλεια σωματικού βάρους, κόπωση, λήθαργος, αδυναμία, εφίδρωση, ρίγος
• Δερματικές εκδηλώσεις: κνησμός, οίδημα, ερύθημα, φυσαλίδες, αγγειοοίδημα
• Νευρολογικές/Ψυχιατρικές εκδηλώσεις: πονοκέφαλος, διαταραχές συγκέντρωσης, ζάλη, κατάθλιψη, αγχώδης συνδρομή, διαταραχές ύπνου
• Αναπνευστικές εκδηλώσεις: δυσκολία στην αναπνοή, βρογχόσπασμος, ρινική συμφόρηση, κνησμός στη μύτη
• Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις: υπόταση, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, συγκοπτικά επεισόδια
• Γαστρεντερικές εκδηλώσεις: διάρροια, ναυτία, εμετός, κοιλιακό άλγος, μετεωρισμός, επιγαστραλγία, έλκος, γαστρίτιδα, ηπατοσπληνομεγαλία
• Μυοσκελετικές εκδηλώσεις: μυαλγίες, αρθραλγίες, οστεοπόρωση, παθολογικά κατάγματα
• Αιματολογικές εκδηλώσεις: λεμφαδενοπάθεια, διαταραχές αιμόστασης, κυτταροπενίες, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις

Η διάγνωση της μαστοκυττάρωσης γίνεται με βάση ειδικά κριτήρια η αναφορά των οποίων ξεφεύγουν από το σκοπό αυτής της ενημέρωσης. Ωστόσο, χρήσιμο είναι να αναφερθεί ότι η βιοψία του μυελού οστών είναι χρήσιμη για τη διάγνωση της συστηματικής μαστοκυττάρωσης και η βιοψία του δέρματος είναι χρήσιμη για τη διάγνωση της δερματικής μαστοκυττάρωσης.

Επίσης, η μέτρηση των επιπέδων της τρυπτάσης βοηθάει στη διάγνωση κυρίως της συστηματικής μαστοκυττάρωσης, καθώς τα επίπεδα της συνήθως είναι φυσιολογικά στην περίπτωση της δερματικής μαστοκυττάρωσης. Τέλος, η μέτρηση της οστικής πυκνότητας αναδεικνύει την ύπαρξη οστεοπενίας ή οστεοπόρωσης στους πάσχοντες από συστηματική μαστοκυττάρωση.
Θεραπεία

Η θεραπεία της μαστοκυττάρωσης αρχικά αφορά στην αποφυγή αλλεργιογόνων παραγόντων όπως αλκοόλ, αλλεργιογόνων τροφίμων, φαρμάκων, τσιμπήματα εντόμων κα. και την αντιμετώπιση τυχόν αλλεργικών αντιδράσεων.

Ειδική θεραπεία για τη μαστοκυττάρωση δεν υπάρχει. Η αντιμετώπιση της περιορίζεται στη συμπτωματική αντιμετώπιση των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου.

Κορτικοστεροειδή, αντισταμινικά, μοντελοκάστη κα. μπορούν να χρησιμοποιηθουν για τις δερματικές εκδηλώσεις της νόσου. Βιταμίνη D και ασβέστιο μπορούν να χορηγηθούν σε άτομα με οστεοπενία και οστεοπόρωση. Επίσης, αντικαταθλιπτικά σε ασθενείς με συμπτώματα κατάθλιψης μπορεί να βοηθήσουν σημαντικά.

Πιο λεπτομερής αναφορά στη θεραπεία πιο ειδικών μορφών της συστηματικής μαστοκυττάρωσης μας απομακρύνει από την ουσία αυτής της ενημέρωσης, η οποία σκοπό έχει να μας ενημερώσει για τη σπάνια νόσο της μαστοκυττάρωσης, την επίδραση που μπορεί να έχει στο σκελετό μας και τη σημασία του να απευθυνόμαστε σε κατάλληλα εκπαιδευμένους ειδικούς για την αντιμετώπισης της.