Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Τι είναι;

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι η πιο συχνή αιτία υπερασβεστιαιμίας, ιδίως στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα ασβεστίου και παραθορμόνης. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυροειδισμός οφείλεται σε υπερβολική έκκριση παραθορμόνης από έναν ή περισσότερους παραθυρεοειδείς αδένες.

Η νόσος πρωτοπεριγράφτηκε το 1930, με την κλινική εικόνα που χαρακτηρίζει τη σοβαρή υπερασβεστιαιμία, με εκδηλώσεις από τα οστά και τους νεφρούς. Η χαρακτηριστική κλινική εικόνα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού με νεφρολιθίαση, κατάγματα και εκδηλώσεις λόγω υπερασβεστιαιμίας ήταν συχνή μέχρι τη δεκαετία του 1970.

Αργότερα, καθώς ο έλεγχος της μέτρησης ασβεστίου και παραθορμόνης γίνεται έλεγχος ρουτίνας, η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού γίνεται συνήθως χωρίς την εκδήλωση συμπτωμάτων. Αυτοί οι ασθενείς ανακαλύπτονται στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου ρουτίνας, όπου διαπιστώνεται υπερασβεστιαιμία.

Τις τελευταίες δεκαετίες μία άλλη μορφή πρωτοπαθούς υπερπαραθυροειδισμού έκανε την εμφάνιση της, ο λεγόμενος νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός, όπου τα επίπεδα του ασβεστίου παραμένουν φυσιολογικά και τα επίπεδα της παραθορμόνης είναι αυξημένα.

Σαφώς όλα τα αίτια δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού πρέπει πρώτα να αποκλειστούν όπως η υποβιταμίνωση D, σύνδρομα δυσαπορρόφησης εντέρου, νεφρική ανεπάρκεια ή χορήγηση ορισμένων φαρμάκων όπως διουρητικά, λίθιο, διφωσφονικά, δενοσουμάμπη κα.

Επιδημιολογία νόσου

Η επίπτωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού αυξάνει με την ηλικία, εμφανίζεται κυρίως κοντά στην εμμηνόπαυση, ιδίως σε γυναίκες, με αναλογία εμφάνισης της νόσου σε γυναίκες προς άνδρες 4/1.

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός τα τελευταία χρόνια εμφανίζεται συχνότερα, κυρίως λόγω της ευαισθητοποίησης των επαγγελματιών υγείας και των ασθενών, που προβαίνουν σε εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας με μέτρηση ασβεστίου, παραθορμόνης και βιταμίνης D.

Αίτια

Το 80% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού οφείλεται στην παρουσία αδενώματος παραθυρεοειδούς αδένα, το οποίο πιο σπάνια μπορεί να εμφανίζεται σε 2-3 από τους συνολικά 4 παραθυρεοειδείς αδένες που υπάρχουν στον ανθρώπινο οργανισμό. Το 15-20% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού οφείλεται σε υπερπλασία παραθυρεοειδών αδένων, ενώ το ενδεχόμενο κακοήθους νόσου παραθυρεοειδούς αδένα υπάρχει στο 1% των περιπτώσεων.

Το κακόηθες νεόπλασμα παραθυρεοειδούς αδένα, συνήθως εκδηλώνεται σε ασθενείς νεότερους κατά μία δεκαετία από ότι εμφανίζεται η καλοήθης μορφή και συνήθως χαρακτηρίζεται από πολύ αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης και ασβεστίου.

Οι περισσότερες περιπτώσεις πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι σποραδικές. Σπανιότερα μπορεί να εμφανίζονται στα μέλη μίας οικογένειας σαν κληρονομούμενη μορφή σε ποσοστό 10% των πασχόντων.

Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται οι κληρονομούμενες μορφές πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού:

ΜΕΝ 1/ΜΕΝ 2/ΜΕΝ 4: πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία ΜΕΝ 1/ΜΕΝ 2/ΜΕΝ 4, HPT-JT : σύνδρομο υπερπαραθυρεοειδισμού/ όγκου γνάθου, FIHP: οικογενής μεμονωμένος υπερπαραθυρεοειδισμός, NSHPT: σοβαρός νεογνικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, FHH: οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεσταιμία

Παράγοντες κινδύνου που έχουν φανεί να σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, θεωρούνται η χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου, η απουσία σωματικής δραστηριότητας και άσκησης, το αυξημένο σωματικό βάρος, η υπέρταση με τη χρήση ορισμένων διουρητικών καθώς και η εφαρμογή ακτινοβολίας (ακτινοθεραπεία) στην περιοχή του τραχήλου.

Κλινική εικόνα

Συμπτώματα λόγω της υπερασβεστιαιμίας παρουσιάζονται συνήθως όταν το ασβέστιο είναι πάνω από 12mg/dl και περιλαμβάνουν τη μυική αδυναμία, πολυουρία, πολυδιψία, δυσκοιλιότητα, ανορεξία, έμετοι, αρρυθμίες και διαταραχή επιπέδου συνείδησης. Συμπτώματα μπορούν να υπάρξουν από τους νεφρούς και τα οστά.

Από τους νεφρούς, η νεφρολιθίαση αποτελεί την πιο συχνή εκδήλωση της νόσου, η οποία μπορεί να οδηγήσει και σε νεφρική ανεπάρκεια.

Όσο αφορά τα οστά, οι κλινικές εκδηλώσεις είναι πιο σπάνιες λόγω της έγκαιρης διάγνωσης της νόσου και περιλαμβάνουν οστικά άλγη, κατάγματα, και σε προχωρημένη κατάσταση την ινώδη κυστική οστείτιδα η οποία στον ακτινολογικό έλεγχο των οστών εμφανίζεται με ευρήματα όπως υποπεριοριστική απορρόφηση η οποία είναι εμφανής ιδίως σε φάλαγγες δακτύλων και το περιφερικό άκρο κλείδας, ενώ στην περιοχή του κρανίου οι αλλοιώσεις δίνουν τη χαρακτηριστική εικόνα αλατοπίπερου.

Επίσης, μπορεί να αναπτυχθούν υποπεριοριστικές κύστεις και όγκοι. Η εξέταση της μέτρησης οστικής πυκνότητας μας βοηθάει να διαγνώσουμε τυχόν μεταβολές στο σκελετό, ιδίως στην περιοχή της κερκίδας (οστό του χεριού). Τέλος, γενικά, μη ειδικά συμπτώματα όπως κόπωση, αγχώδης συνδρομή, διαταραχή συγκέντρωσης, προσοχής και της ποιότητας ζωής είναι κοινά συμπτώματα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, ενώ σπανιότερα η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με εικόνα πεπτικού έλκους και οξείας παγκρεατίτιδας.

Έτσι προοδευτικά τρεις μορφές πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ανακαλύφθηκαν χρονολογικά: αρχικά η συμπτωματική μορφή, έπειτα η ασυμπτωματική μορφή με τη μέτρηση παραθορμόνης και ασβεστίου σε τακτικό εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας, και τέλος η νορμασβεστιαμική μορφή όπου στα πλαίσια χαμηλών επιπέδων ασβεστίου και χαμηλής οστικής πυκνότητας, στην οστική πυκνομετρία γινόταν μέτρηση παραθορμόνης.

Διάγνωση

Αυξημένα επίπεδα ασβεστίου και αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης είναι χαρακτηριστικά εργαστηριακά ευρήματα πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Η διάγνωση του νορμασβαιστιαιμικού υπερπαραθυρεοειδισμού έγκειται σε φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου (ολικού και ιονισμένου ασβεστίου) με αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης. Για να επιβεβαιώσουμε τη διάγνωση πρέπει να αποκλείσουμε άλλα αίτια αυξημένης παραθορμόνης με φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου (δευτεροπαθώς) όπως η υποβιταμίνωση D, σύνδρομα δυσαπορρόφησης εντέρου, νεφρική ανεπάρκεια ή χορήγηση ορισμένων φαρμάκων όπως διουρητικά, λίθιο, διφωσφονικά, δενοσουμάμπη κα.

Μάλιστα, η χαμηλή βιταμίνη D έχει ενοχοποιηθεί σαν αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, ο οποίος αναπτύσσεται μετά την αυτονόμηση κυττάρων που οδηγούν στην ανάπτυξη αδενώματος παραθυρεοειδούς αδένα.

Θεραπεία

Η αποτελεσματική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η χειρουργική αφαίρεση του παραθυρεοειδούς αδένα που υπερλειτουργεί. Η επιτυχής χειρουργική αφαίρεση οδηγεί σε ομαλοποίηση των τιμών του ασβεστίου και της παραθορμόνης σε φυσιολογικά επίπεδα, αύξηση των επιπέδων της οστικής πυκνότητας στη μέτρηση οστικής πυκνομετρίας των οστών, μείωση του κινδύνου για κάταγμα οστών και μείωση του κινδύνου νεφρολιθίασης σε όλες τις περιπτώσεις πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Στην περίπτωση του ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση είναι:

1. Ασβέστιο ορού >1mg/dl πάνω από το φυσιολογικό ανώτερο όριο
2. Συμμετοχή από τα οστά
   Μείωση Τ-score<-2,5 σε οποιαδήποτε σημείο (ΟΜΣΣ, ισχίο, κερκίδα)
   Κάταγμα σπονδύλου
3. Νεφρική συμμετοχή
   Κάθαρση Κρεατινίνης<60ml/min
   Νεθρολιθίαση/ Νεφρασβέστωση (U/S, CT, ακτινογραφία)
4. Υπερασβεστιουρία (>400mg/24ωρο)
5. Ηλικία <50 ετών

Σε ασθενείς υποψήφιους για χειρουργική αντιμετώπιση προηγείται απεικονιστικός έλεγχος για την εντόπιση του υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδούς αδένα με υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα ή/ και αξονική τομογραφία. Το ποσοστό επιτυχούς θεραπείας μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση φτάνει το 98%.

Στην περίπτωση συντηρητικής αντιμετώπισης ο ασθενής χρειάζεται ρύθμιση της ημερήσιας πρόσληψης ασβεστίου και βιταμίνης D.
Φαρμακευτική αντιμετώπιση συστήνεται σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική θεραπεία και συνήθως αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση κινακαλκέτης, ενός ασβεστιομιμητικού παράγοντα ο οποίος μειώνει τα επίπεδα παραθορμόνης και ασβεστίου.

Η παρακολούθηση του ασθενή με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό ο οποίος αντιμετωπίζεται συντηρητικά περιλαμβάνει:

• Ετήσια μέτρηση ασβεστίου ορού, φωσφόρου, παραθορμόνης, κρεατινίνης, αλκαλικής φωσφατάσης, 25-OH βιταμίνης D, και μέτρηση ασβεστίου και κρεατινίνης ούρων 24ώρου
• Μέτρηση οστικής πυκνότητας (DΕXA) στις περιοχές της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, στο ισχίο και στο αντιβράχιο
• Επί ραχιαλγίας ακτινογραφία/αξονική τομογραφία/μορφομετρία σπονδυλικής στήλης
• Επί υποψίας νεφρολιθίασης (πχ, σε ασβέστιο ούρων 24ώρου >400mg) ακτινογραφία κοιλίας/υπερηχογράφημα νεφρών/αξονική τομογραφία

Η ετερογένεια στην κλινική εκδήλωση της νόσου οδηγεί σε πολλά ερωτήματα όσο αφορά τη χειρουργική θεραπεία της νόσου, δεδομένου ότι από τη μία πλευρά προσφέρει πλήρη θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, αλλά από την άλλη στην περίπτωση της ασυμπτωματικής νόσου δεν είναι προφανώς η θεραπεία εκλογής, οπότε η επίσκεψη στον ενδοκρινολόγο σας αποτελεί επιτακτική ανάγκη για καθοδήγηση και σωστή θεραπεία.

Συμβουλεύει η κα Ευθυμία Καρλάφτη, ειδ. ιατρός παθολογίας