Η σημασία της συναίνεσης του ασθενούς πριν από μια ιατρική πράξη.

Εισαγωγή

Η ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με την πάθησή του, τον τρόπο θεραπείας και τις πιθανές επιπλοκές ή αποτυχίες αυτής, αποτελούσε για πολλά χρόνια μεγάλο πρόβλημα στον ελληνικό υγειονομικό κόσμο.

Σήμερα υπάρχει πληθώρα των ιατρών, με την εισροή τους από αμφιβόλου επιστημονικής εγκυρότητας χώρες, παράλληλα με την έκπτωση του ελληνικού εκπαιδευτικού συστήματος αλλά και του συστήματος υγείας.

Αυτό σημαίνει ότι, ο μεν ασθενής πρέπει να προφυλάσσεται από την λεγόμενη κακή ιατρική πράξη (mal practice), ο δε ικανός και καλός ιατρός από την κάποιες φορές κακόβουλη διάθεση ασθενών και συμβούλων δικηγόρων που προσβλέπουν σε οφέλη από πιθανή δικαστική εμπλοκή ιατρών – ασθενών.

Προκύπτουν αναπόφευκτα πολλά ερωτήματα και επίκαιροι προβληματισμοί ως προς το είδος, τον τρόπο κτήσης της συγκατάθεσης του ασθενούς αλλά και το σκοπό αυτής.

Ο όρος που χρησιμοποιείται από του αγγλοσάξονες για την ενημέρωση του ασθενούς και τη συγκατάθεσή του για μια ιατρική πράξη είναι «informed consent». Στην ελληνική μπορεί να αποδοθεί ως «ενημερωμένη συναίνεση του ασθενούς».

• Η πρόσφατη έκδοση του εγχειριδίου της Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals (3η έκδοση, 2008)
• η Ευρωπαϊκή Σύμβαση για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοϊατρική (Οβιέδο, 1997)
• και ο δικός μας νέος Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας (Ν.3418/2005) συνιστούν την ιατρική ενημέρωση και συναίνεση του ασθενούς. Η συγκεκριμένη είναι απαραίτητη προϋπόθεση της νόμιμης διεξαγωγής μιας ιατρικής πράξεως, αλλά και της εν γενεί παροχής υπηρεσιών υγείας.

Η ελληνική νομοθεσία αναφέρει, ότι λήψη της συγκατάθεσης του ασθενούς αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τη διενέργεια οποιασδήποτε ιατρικής πράξης. Η συγκατάθεση γίνεται κατά την άσκηση του ιατρικού λειτουργήματος και την παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας ή τριτοβάθμιας φροντίδας στο δημόσιο ή ιδιωτικό τομέα, ανεξάρτητα από τον τρόπο ή τη μορφή άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος.

Η ενημέρωση του ασθενούς από τον ιατρό πρέπει να περιλαμβάνει:

1. Τη διάγνωση ή το ιατρικό πρόβλημα για το οποίο πρέπει να ακολουθηθεί κάποια θεραπεία.
2. Περιγραφή της θεραπείας που θα ακολουθηθεί ή της χειρουργικής επέμβασης που θα πραγματοποιηθεί. Αυτό περιλαμβάνει τον σκοπό, τη διάρκεια, τη μέθοδο, τα υλικά και φάρμακα που θα χρησιμοποιηθούν αλλά και τα ποσοστά επιτυχίας.
3. τους πιθανούς κινδύνους και επιπλοκές από την εφαρμογή της θεραπείας.
4. Εναλλακτικές θεραπευτικές μέθοδοι, αν δεν εφαρμοστεί η προτεινόμενη από τον θεράποντα ιατρό.
5. Οι κίνδυνοι από τη μη εφαρμογή οιασδήποτε θεραπείας.

Από την άλλη μεριά, συγκατάθεση για μια ιατρική πράξη δίνει ο ασθενής που:

1. Έχει τη δυνατότητα κατανόησης της ενημέρωσης από τον ιατρό.
2. Έχει την ικανότητα λήψης απόφασης.
3. Λαμβάνει την απόφαση με τη δική του θέληση και όχι υπό συνθήκες πίεσης.

Ο Ιατρός «δεν επιτρέπεται να προβεί στην εκτέλεση οποιασδήποτε ιατρικής πράξης χωρίς την προηγούμενη συναίνεση του ασθενούς». Ο ιατρός «οφείλει να ενημερώνει πλήρως και κατανοητά τον ασθενή για την πραγματική κατάσταση της υγείας του. Επίσης, οφείλει να τον ενημερώνει για το περιεχόμενο και το αποτέλεσμα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες και τους ενδεχόμενους κινδύνους ή επιπλοκές από την εκτέλεσή της. Τέλος, θα πρέπει να του δίνει τις εναλλακτικές προτάσεις, καθώς και για το πιθανό χρόνο αποκατάστασης, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να σχηματίσει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραγόντων και συνεπειών της κατάστασης του, και να προχωρεί ανάλογα στη λήψη αποφάσεων».

Οι προϋποθέσεις της εγκυρότητας της συναίνεσης του ασθενούς, είναι οι εξής:

1. Η συναίνεση πρέπει να προέρχεται έπειτα από πλήρη, σαφή και κατανοητή ενημέρωση.
2. Ο ασθενής πρέπει να έχει ικανότητα για συναίνεση, με συμπληρωμένο το 18ο έτος της ηλικίας του και συνείδηση των πράξεων του, καθώς και να μη βρίσκεται σε ψυχική ή διανοητική διαταραχή, που να περιορίζει αποφασιστικά τη λειτουργία της βούλησής του}.
3. Η συναίνεση πρέπει να μην είναι αποτέλεσμα πλάνης, απάτης ή απειλής και να μην έρχεται σε σύγκρουση με τα χρηστά ήθη.
4. Η συναίνεση πρέπει να καλύπτει πλήρως την ιατρική πράξη και κατά το συγκεκριμένο περιεχόμενο της και κατά το χρόνο εκτέλεσής της.

Ο νόμος επίσης ορίζει και τις περιπτώσεις που δεν απαιτείται συναίνεση:

1. Στις επείγουσες περιπτώσεις, κατά τις οποίες δεν μπορεί να ληφθεί κατάλληλη συναίνεση. Οταν δηλαδή συντρέχει άμεση, απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας (π.χ. βαρύς τραυματισμός ύστερα από τροχαίο, όπου ο ασθενής δε διατηρεί τις αισθήσεις του ή έχει μειωμένη συνείδηση, κίνδυνος ζωής του ασθενούς).
2. Στην περίπτωση απόπειρας αυτοκτονίας, όπου ο ιατρός οφείλει να ενεργήσει προς το σκοπό της διάσωσης της ζωής του ασθενούς και αντίθετα με την εκπεφρασμένη βούληση του ατόμου. Έχοντας ως γνώμονα την προστασία του έννομου αγαθού της ζωής, δοθέντος ότι δεν προστατεύεται από την ελληνική έννομη τάξη το δικαίωμα στο θάνατο και η αυτοκτονία αποτελεί αποδοκιμαστέα, για την έννομη τάξη, πράξη.
3. Σε περιπτώσεις όπου οι γονείς ανήλικου ασθενούς ή συγγενείς που δεν μπορούν για οποιοδήποτε λόγο να συναινέσει, ή άλλοι τρίτοι που έχουν την εξουσία συναίνεσης για τον ασθενή αρνούνται να δώσουν την απαραίτητη συναίνεση και υπάρχει ανάγκη άμεσης παρέμβασης, προκειμένου να αποτραπεί ο κίνδυνος για τη ζωή ή την υγεία του ασθενούς.

Επισημαίνεται, ότι ο νόμος αναγνωρίζει στον ασθενή το δικαίωμα του να μην ενημερωθεί για την πραγματική κατάσταση της υγείας του και για το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης από τον ιατρό θεραπείας. Ο ιατρός σέβεται την επιθυμία των ατόμων να μην ενημερωθούν. Επιπλέον, δίνει τη δυνατότητα στον ασθενή να ζητήσει από τον ιατρό του να ενημερώσει αντ’αυτού άλλο ή άλλα πρόσωπα που αυτός θα του υποδείξει.

Συνοψίζοντας πάντα τα ανωτέρω εκτιθέμενα, υπό το πρίσμα μάλιστα όσων τα εγχειρίδια της JCI αναγορεύουν ως σημαντικά κριτήρια για την εγκυρότητα της συναίνεσης.

Παρατηρούμε συμπερασματικά τα εξής:

1. Ο ιατρός πριν από τη διενέργεια οποιασδήποτε ιατρικής πράξης έχει υποχρέωση πλήρους, σαφούς και κατανοητής ενημέρωσης. Άρα και ο ασθενής έχει δικαίωμα να απαιτήσει τέτοιου είδους ενημέρωση. Η ενημέρωση αυτή, δε, πρέπει να είναι τέτοιου είδους, ώστε να κατατείνει στον σχηματισμό πλήρους εικόνας των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραγόντων και συνεπειών της κατάστασης του ασθενούς. Ο ασθενής με βάση αυτά να δύναται να προχωρεί αναλόγως στη λήψη αποφάσεων αναφορικά με την υγεία του.
2. Η διενέργεια οποιασδήποτε ιατρικής πράξης χωρίς την προηγούμενη ενημέρωση του ασθενούς είναι δεοντολογικά ανεπίτρεπτη, ακόμα κι αν έχει ληφθεί η έγγραφη συναίνεση αυτού και γεννά ευθύνη του ιατρού, τουλάχιστον για αποκατάσταση της ηθικής βλάβης του ασθενούς.
3. Η προηγούμενη ενημέρωση του ασθενούς δεν είναι απαραίτητη στις περιπτώσεις εκείνες που περιοριστικά ορίζονται στο νόμο 3418/2005:
   • Περίπτωση ασθενών που επιλέγουν να μην ενημερωθούν.
   • Περίπτωση προσώπων που δεν έχουν την ικανότητα να συναινέσουν. Ο νόμος σε αυτές τις περιπτώσεις αρκείται σε περιορισμένη ενημέρωση, κατά το βαθμό όπου είναι εφικτό, ενώ θεσπίζει εντεύθεν υποχρέωση για ενημέρωση τρίτων προσώπων: α) των ασκούντων με γονική μέριμνα σε περίπτωση ανήλικου τέκνου, β) του δικαστικού συμπαραστάτη σε περίπτωση όπου ο ασθενής στερείται δικαιοπρακτικής ικανότητας, γ) των οικείων σε κάθε άλλη περίπτωση.
4. Η ενημέρωση που γίνεται από τον ιατρό πρέπει να είναι πλήρης, σαφής και ειδικά εμπεριστατωμένη, καλύπτουσα πλήρως την ιατρική πράξη. Ο ιατρός, κατά την επιβεβλημένη πλέον από τον νόμο ενημέρωση, πρέπει να αναφέρεται στην προτεινόμενη διαδικασία, στον τρόπο, στο χρόνο, στον τόπο διενέργειας της, καθώς επίσης και να αιτιολογεί τη σκοπιμότητα της και τα οφέλη από αυτήν στην υγεία του ασθενούς. Θα πρέπει να εκθέτεί με ακρίβεια και σαφήνεια στον ασθενή όλους τους πιθανούς κινδύνους και τις τυχόν επιπλοκές από την επιχείρηση της έως και τον τρόπο αντιμετώπισης αυτών.
5. Η συναίνεση δίνεται «προσηκόντως και εκουσίως» δηλαδή δεν είναι αποτέλεσμα πλάνης, απάτης, απειλής του ασθενούς και δεν αντίκειται στα χρηστά ήθη.
6. Η διενέργεια της ενημέρωσης όσο και η λήψη της συναινέσεως αποτελούν μέλημα και ευθύνη του ιατρού που επιχειρεί τη συγκεκριμένη κάθε φορά ιατρική πράξη.

Πρέπει εδώ να σημειώσουμε δύο αδύνατα σημεία του νόμου:

1. Ο νόμος δε θεσπίζει απευθείας υποχρέωση των νοσηλευτικών ιδρυμάτων (δημοσίου ή ιδιωτικού τομέα) να προβαίνουν στην ενημέρωση και στη λήψη της συναίνεσης του ασθενούς. Παρόλα’ αυτά, η σχέση προστήσεως, που συχνά κρίνεται από τα δικαστήρια ότι συνδέει τον ιατρό που παρέχει τις υπηρεσίες του εντός του νοσηλευτικού ιδρύματος, καθιστά μάλλον δικαιολογημένο το συμφέρον των νοσοκομείων και των ιδιωτικών κλινικών για την ορθή και κατά νόμο λήψη της συναίνεσης του ασθενούς, μετά τη δέουσα ενημέρωσή του.
2. Ο νόμος δεν προβλέπει ρητά τον τύπο της συναίνεσης και άρα αυτή δεν απαιτείται να είναι έγγραφη. Θα ήταν όμως ορθό η ενημέρωση του ασθενούς αλλά και η συναίνεσή του να γίνεται εγγράφως, με ευθύνη του θεράποντος ιατρού, για αποδεικτικούς λόγους σε περιπτώσεις αμφισβήτησης, αλλά και σε δικαστικές αντιπαραθέσεις αναφορικά με ιατρικά σφάλματα (mal practice).
3. Τέλος πρέπει να ειπωθεί ότι η λήψη της συναίνεσης και συγκατάθεσης του ασθενούς δεν αίρει σε καμία περίπτωση τον άδικο χαρακτήρα της πράξης των ιατρών, σε περιπτώσεις ιατρικών σφαλμάτων επί ιατρικών πράξεων, ιδιαίτερα εάν κριθεί ότι αυτές δε διενεργήθηκαν σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και της κτηθείσας εκπαίδευσης αλλά και εμπειρίας (lege artis).

Συμβουλεύει ο Ιωάννης Τριανταφυλλόπουλος, MD, MSci, PhD, FEBOT, Ορθοπαιδικός