Τι είναι ψωριασική αρθρίτιδα;
Η ψωριασική αρθρίτιδα είναι μια χρόνια, ετερογενής ανοσοδιαμεσολαβούμενη φλεγμονώδης νόσος, η οποία εκδηλώνεται με πόνο και διόγκωση στις αρθρώσεις και μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή των αρθρώσεων με αποτέλεσμα την μειωμένη κινητική λειτουργικότητα μετά από χρόνια.
Πρώτη περιγραφή της νόσου έγινε το 1818 από τον Albert, ενώ το 1860 ο Bazin χρησιμοποίησε τον όρο αρθροπαθητική ψωρίαση.
Τι προκαλεί την ψωριασική αρθρίτιδα όμως;
Ενοχοποιούνται γενετικοί παράγοντες (η νόσος είναι 50 φορές πιο συχνή σε συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα), περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως μικρόβια και μικροτραυματισμοί και τέλος ανοσιακοί παράγοντες.
Στους παράγοντες κινδύνου της νόσου λοιπόν περιλαμβάνονται το οικογενειακό ιστορικό, η ψωρίαση, η μηχανική καταπόνηση, τραυματισμοί, το συναισθηματικό στρες, οι λοιμώξεις, το κάπνισμα. Ακόμη σημαντικό ρόλο παίζουν η παχυσαρκία, η υπερλιπιδαιμία και η υπερουριχαιμία.
Περίπου 14.000 άνθρωποι στην Ελλάδα πάσχουν από ψωριασική αρθρίτιδα με μέσο ηλικιακό όρο εμφάνισης τα 35-50 έτη. Περίπου το 30% τον ασθενών με ψωρίαση θα εμφανίσει και αρθρίτιδα, ενώ σε ένα 10% των ασθενών πρώτα θα εμφανιστεί η αρθρίτιδα και κατόπιν η ψωρίαση. Η ψωριασική αρθρίτιδα προσβάλει στο ίδιο ποσοστό άνδρες και γυναίκες .
Πως εμφανίζεται λοιπόν η ψωριασική αρθρίτιδα;
Εμφανίζεται με προσβολή όλων των αρθρώσεων, κυρίως όμως προσβάλλει τις απομακρυσμένες αρθρώσεις. Μπορεί να εμφανιστεί ως μονοαρθρίτιδα, ολιγοαρθρίτιδα, πολυαρθρίτιδα και μπορεί να προσβληθεί και η σπονδυλική στήλη και οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Επιπλέον, μπορεί να εμφανισθούν δακτυλίτιδα, τενοντίτιδες, ενθεσοπάθειες
Τι σημαίνει όμως αυτό για τον ίδιο τον ασθενή;
Ο ασθενής θα δει στο σώμα του αλλαγές όπως πόνο και θερμότητα στο σημείο της άρθρωσης ή των αρθρώσεων με μειωμένη κινητικότητα αυτών. Επιπλέον, θα εμφανίσει πρωινή δυσκαμψία και δυσχέρεια βάδισης. Πολλές φορές οι ασθενείς έχουν την εντύπωση πως τα συμπτώματα τους προέρχονται από κούραση ή κάποιο τραυματισμό αλλά ακόμη και μετά από περίοδο ανάπαυσης και λήψης αναλγητικών, τα συμπτώματα δεν υποχωρούν.
Κάποιες φορές η ψωριασική αρθρίτιδα μπορεί να εμφανισθεί με προσβολή μόνο τενόντων (κυρίως των καρπών, αγκώνων και αχίλλειων) και ενθέσεων (πιο συχνά προσβάλλει την πελματιαία περιτονία, αχίλλειους, γόνατα και ώμους) ή ακόμη και με προσβολή του οφθαλμού ως ραγοειδίτιδα ή ιριδοκυκλίτιδα.
Επιπλέον, χαρακτηριστικό της ψωριασικής αρθρίτιδας είναι η δακτυλίτιδα, δηλαδή η προσβολή ενός ολοκλήρου δακτύλου σε χέρι ή πόδι. Κάποιοι το χαρακτηρίζουν ως δάκτυλο «λουκάνικο» λόγω του οιδήματος και του διπλασιασμού του όγκου του σε σχέση με τα λοιπά δάκτυλα.
Δεν πρέπει επίσης να ξεχνάμε ποτέ ότι όλες οι οσφυαλγίες δεν είναι λόγω βλάβης της σπονδυλικής στήλης . Και τι εννοούμε με αυτό; Ένας ασθενής με χαμηλή οσφυαλγία, η οποία τον ξυπνά το βράδυ, υποχωρεί με την κίνηση και επιδεινώνεται με την ανάπαυση. Όποιος έχει και ψωρίαση, το πιθανότερο σενάριο είναι να έχουν προσβληθεί οι ιερολογόνιες ορθώσεις και η σπονδυλική στήλη από την νόσο και να φλεγμαίνουν.
Είναι σημαντικό ο οικογενειακός ιατρός να αναγνωρίσει τα συμπτώματα και να κατευθύνει σωστά τον ασθενή, ώστε αυτός να επισκεφτεί άμεσα τον Ρευματολόγο. Άλλωστε είναι πλέον γνωστό πως όσο πιο γρήγορα τεθεί η διάγνωση και γίνει έναρξη της θεραπείας, τόσο πιο εύκολα ελέγχεται το νόσημα και πέφτει σε ύφεση.
Ποιες είναι όμως οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις της νόσου;
Ψωρίαση δέρματος η όποια μπορεί να είναι κατά πλάκας, σταγονοειδής, φλυκταινώδης, ανάστροφη ψωρίαση (μασχάλες, βουβωνική χώρα), ψωρίαση τριχωτού κεφαλής, η οποία μπορεί να προσομοιάζει σε ξηροδερμία ή ο ασθενής να έχει την εντύπωση πως έχει πιτυρίδα, επίσης ψωρίαση ονύχων. Υπάρχει βέβαια και η ερυθροδερμική μορφή της ψωρίασης που είναι η πιο σοβαρή και απειλητική για τη ζωή μορφή ψωρίασης.
Η ιριδοκυκλίτιδα είναι φλεγμονή του ματιού και μπορεί να εμφανιστεί σε ποσοστό 20% των ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα ακόμη και σαν πρώτη εκδήλωση της νόσου. Ο ασθενής αναφέρει αιφνίδια έναρξη πόνου στο μάτι με συνοδό ερυθρότητα αυτού. Ο οφθαλμίατρος του θα πρέπει να αναγνωρίσει την ιριδοκυκλίτιδα και βάση του ιστορικού να τον παραπέμψει σε ρευματολόγο .
Η ψωριασική αρθρίτιδα είναι ένα νόσημα που σχετίζεται με διάφορες συννοσηρότητες μεταξύ άλλων την πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο, την υπερλιπιδαιμία, την υπερουριχαιμία, τις επιπλοκές των λοιμώξεων, τον κίνδυνο κακοηθείας, την κατάθλιψη, το άγχος, την οστεοπόρωση, το μεταβολικό σύνδρομο, τον διαβήτη τύπου 2, τη φλεγμονώδη νόσο του έντερου, τις οφθαλμικές παθήσεις καθώς επίσης και παθήσεις σε ήπαρ και νεφρά. Υπολογίζεται ότι περίπου οι μισοί από τους ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα έχουν 3 ή περισσότερες συννοσηρές παθήσεις.
Πως τελικά όμως ο ρευματολόγος θα θέσει την διάγνωση της ψωριασικής αρθρίτιδας;
Αυτό θα γίνει μετά από μια εκτενή λήψη ιστορικού, μια λεπτομερή κλινική εξέταση, καθώς επίσης με αποστολή εργαστηριακών εξετάσεων για ανεύρεση δεικτών φλεγμένης (αν και δεν είναι απαραίτητο να υπάρχουν πάντα) κι επιπλέον ακτινολογικό έλεγχο για τυχόν διαβρώσεις σε περίπτωση δακτυλίτιδας ή σχηματισμού οστεοφύτων.
Για πιο πρώιμες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η μαγνητική τομογραφία ή ο υπέρηχος για την αναγνώριση ενθεσίτιδας ή την προσβολή του μυελού των οστών. Πρέπει όμως πάντα να είμαστε προσεκτικοί διότι μπορεί να συνυπάρχει φλεγμονώδης νόσος του έντερου όποτε και η θεραπευτική προσέγγιση θα είναι διαφορετική.
Σχετικά με την πρόγνωση της εξέλιξης την νόσου, ο πολυαρθρικός τύπος της ψωριασικής αρθρίτιδας σχετίζεται με μεγαλύτερη ανικανότητα. Οι ασθενείς με περισσοτερες από 5 φλεγμένουσες αρθρώσεις έχουν περισσοτερες πιθανότητες να αναπτύξουν μελλοντικά παραμορφώσεις και σημαντική λειτουργική ανικανότητα.
Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες είναι οι εκτεταμένες δερματικές βλάβες, η ψωριασική ονυχία, οι σοβαρές ακτινολογικές βλάβες, η αυξημένη ΤΚΕ, και η αποτυχία προηγούμενων συνθετικών ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων.
Έτσι λοιπόν οι πάσχοντες συναντούν σημαντικές δυσκολίες σε απλές κινήσεις στην καθημερινότητα τους όπως να σκύψουν και να σηκώσουν τα ρούχα τους από το πάτωμα, να ντυθούν, να βγουν από το αυτοκίνητο ή να σηκωθούν από το κρεβάτι, να πλυθούν και να σκουπιστούν στο μπάνιο.
Πρόκειται τελικά για ένα νόσημα με αρκετά μεγάλο φορτίο για τους ασθενείς, το όποιο επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα της ζωής τους, την ψυχολογία τους και την σωματική λειτουργικότητα τους, κάτι που συχνά οδηγεί σε απώλεια της εργασιακής τους παραγωγικότητας και επιβαρύνει οικονομικά τους ίδιους και τις οικογένειες τους.
Η επιβίωση όμως φαίνεται πως έχει βελτιωθεί σε σύγκριση με τα τέλη της δεκαετίας του 1980, γεγονός το οποίο σχετίζεται με την πρώιμη προσέλευση των ασθενών στον ρευματολόγο και τις νέες και πιο αποτελεσματικές θεραπείες που έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια.
Ποια είναι λοιπόν η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα; Οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία συμφώνα με το ατομικό προφίλ της νόσου τους. Ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας των ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα είναι η μεγιστοποίηση της ποιότητας ζωής τους, μέσω του ελέγχου των σημείων και των συμπτωμάτων, όπως ο πόνος στις αρθρώσεις, η πρόληψη των δομικών βλαβών και η αποκατάσταση της λειτουργικότητας και της κοινωνικής συμμετοχής.
Για τον σκοπό αυτό πρέπει ο ασθενής να ενημερώνεται από τον ρευματολόγο του αρχικά για ένα πιο σωστό τρόπο ζωής, ο οποίος θα περιλαμβάνει την άσκηση, την μείωση του σωματικού βάρους καθώς και την εκπαίδευση των ασθενών στον τρόπο με τον όποιο θα λειτουργούν στην καθημερινότητα τους, έτσι ώστε να αποφεύγουν περαιτέρω τραυματισμούς και κακοποίηση των αρθρώσεων.
Τα φάρμακα που είναι διαθέσιμα στην φαρέτρα του ρευματολόγου πλέον είναι αρκετά για την αντιμετώπιση της νόσου. Αρχικά χρησιμοποιούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και κορτικοστεροειδή για την ύφεση του πόνου (δίνονται για μικρό χρονικό διάστημα), ενώ παράλληλα ξεκινά και η βασική θεραπεία με συμβατικά τροποποιητικά της νόσου αντιρρευματικά φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη, η σουλφασαλαζίνη, η λεφλουνομίδη και η κυκλοσπορίνη.
Τι γίνεται όμως όταν αυτά δεν είναι αρκετά και η νόσος δεν πέφτει σε ύφεση;
Στη ζωή μας την δεκαετία του 1990 μπήκαν οι βιολογικοί παράγοντες και βελτίωσαν έως και 100% σε αρκετές περιπτώσεις τη ζωή των ασθενών. Έτσι λοιπόν προστεθήκαν στην φαρμακευτική φαρέτρα οι αναστολείς του TNF (infliximab, adalimumab, etanersept, golimumab, sertolizumab pegol), οι αναστολείς της IL-17 (secukinumab), οι αναστολείς της IL-12/23 (ustekinumab). Πιο πρόσφατα προστεθήκαν τα στοχευμένα συνθετικά τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα, έναντι της φωσφοδιεστεράσης 4 (apremilast) και της κινάσης JAK 1/3 (tofacitinib και baricitinib).
Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι πλέον για την θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας υπάρχουν πολλές εναλλακτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις. Οι θεραπείες νεότερης γενιάς γίνονται άλλοτε ενδοφλεβίως άλλοτε υποδορίως και άλλοτε με την από του στόματος χορήγηση.
Πάντα ο γιατρός θα πρέπει να λαμβάνει υπ’ όψιν του τη γνώμη του ασθενούς για το σχήμα που θα ακολουθήσει . Η ανθρωποκεντρική προσέγγιση στη θεραπεία του ασθενούς και η από κοινού συμμέτοχη του σε αυτήν έδειξε καλυτέρα αποτελέσματα στο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Μην ξεχνάμε άλλωστε πως το στρες είναι παράγοντας που επιδεινώνει την νόσο ή και προκαλεί εξάρσεις.
Σημαντικό είναι επίσης στη θεραπεία του ασθενούς η ψυχολογική υποστήριξη. Και αυτό γιατί το νόσημα είναι χρόνιο με υφέσεις και εξάρσεις που καταβάλλουν τον ασθενή. Πολλοί από τους ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν ινομυαλγία στα πλαίσια του νοσήματος τους και η οποία θα πρέπει να αντιμετωπιστεί κατάλληλα από τον θεράποντα ρευματολόγο.
Ένα ακόμη σημαντικό κομμάτι που θα πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς είναι το κομμάτι των παρενεργειών των φαρμάκων. Όλες οι παρενέργειες είναι αναστρέψιμες μετά τη διακοπή λήψης του φαρμάκου. Άλλωστε μην ξεχνάμε πως η παρακολούθηση των ασθενών με ρευματικά νοσήματα είναι και πρέπει να είναι πολύ τακτική (ανά τρεις μήνες) με συνοδό εργαστηριακό έλεγχο για εντοπισμό και εξάλειψη των παρενεργειών.
Για τελευταίο σας αφήνω αυτό εδώ: νέες θεραπείες είναι καθ’ οδόν για την αντιμετώπιση της ψωριασικής αρθρίτιδας ακόμη πιο στοχευμένες και πάντα με το βλέμμα τον ερευνητών στραμμένο στην οριστική θεραπεία αυτής.
Συμβουλεύει ο κος Αλεξούδης Ανδρέας, MD, MSc, Ρευματολόγος
