Ανεμευλογιά

  Η ανεμευλογιά αποτελεί ένα ιδιαίτερα μεταδοτικό λοιμώδες νόσημα της παιδικής ηλικίας.

Η ανεμευλογιά μεταδίδεται συνήθως από μολυσμένες εκκρίσεις του ρινοφαρυγγικού βλεννογόνου με σταγονίδια πάνω στον επιπεφυκότα ή στο ρινικό /στοματικό βλεννογόνο. Άλλοι μηχανισμοί είναι η άμεση επαφή με υγρό των φυσαλίδων που περιέχει ιούς, και η αερογενής εξάπλωση του ιού.

Η περίοδος μεταδοτικότητας θεωρείται γενικά ότι διαρκεί από 48 ώρες πριν την έναρξη του εξανθήματος και μέχρι οι αλλοιώσεις να εφελκιδοποιηθούν πλήρως.

Προκαλεί, συνήθως, ήπια κλινική συμπτωματολογία, που περιλαμβάνει πυρετό, κακουχία και φυσαλιδώδες κνησμώδες εξάνθημα και συνήθως διαρκεί 3-5 μέρες. Σπανιότερα, μπορεί να προκαλέσει βαριές επιπλοκές όπου μπορεί να οδηγήσει ακόμα και στο θάνατο.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ανεμευλογιάς σε υγιή παιδιά αναπτύσσονται γενικά μέσα σε 15 ημέρες από την έκθεση και τυπικά περιλαμβάνουν ένα πρόδρομο στάδιο με πυρετό, αδιαθεσία, ή φαρυγγίτιδα, που ακολουθείται από την ανάπτυξη γενικευμένου φυσαλιδώδες κνησμώδες εξάνθημα (250-500 βλάβες), συνήθως μέσα σε 24 ώρες. Είναι πυκνότερο στον κορμό και το πρόσωπο και αραιότερο στο περιφερικό τμήμα των ακρών.

Η παρουσία εξανθήματος στο τριχωτό της κεφαλής αποτελεί εύρημα χαρακτηριστικό της νόσου. Οι βλάβες στην αρχή έχουν την μορφή κηλίδας, κατόπιν βλατίδας (2-3 χιλ.), στη συνεχεία φυσαλίδας με διαυγές υγρό, στη συνεχεία φλυκταινοποιούνται και τέλος εφελκιδοποιούνται. Ιδιαίτερο κλινικό σημείο αποτελεί ότι ο ασθενής με ανεμευλογιά τυπικά έχει αλλοιώσεις σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα.

Ο σχηματισμών νέων αλλοιώσεων γενικά σταματάει μέσα σε τέσσερις ημέρες και οι περισσότερες αλλοιώσεις έχουν εφελκιδοποιηθεί πλήρως μέχρι την 6η ημέρα σε φυσιολογικούς ασθενείς .

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Στα εύκρατα κλίματα η συχνότητα προσβολής των παιδιών από ανεμευλογιά αυξάνει κατά τα τέλη του χειμώνα και τις αρχές της άνοιξης. Στα τροπικά κλίματα, η επιδημιολογία της ανεμευλογιάς φαίνεται ότι διαφέρει, η εποχιακή κατανομή φαίνεται ότι είναι λιγότερη σαφής και μεγαλύτερα ποσοστά ενηλίκων είναι επίνοσα στην ανεμευλογιά σε σύγκριση με ενήλικες στα εύκρατα κλίματα.Η ανοσία που καταλείπει η νόσος είναι συνήθως ισόβια.

Ομάδες ασθενών που μπορεί να εμφανίζουν βαρύτερη ή επιπεπλεγμένη νόσο περιλαμβάνουν τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα, βρέφη, εφήβους, ενήλικες, έγκυες, ασθενείς με χρόνιες δερματικές ή πνευμονικές διαταραχές και ασθενείς που λαμβάνουν συστηματικά κορτικοστεροειδή ή χρόνια αγωγή με σαλικυλικά.

α)Επιδημιολογία του VZV στην Ευρώπη

Πάνω από το 90% των παιδιών στην Ευρώπη νοσούν από ανεμευλογιά τα πρώτα 10-12 χρόνια της ζωής. Η Τουρκία και η Ιταλία έχουν ελαφρά χαμηλότερη επίπτωση στην παιδική ηλικία, για αδιευκρίνιστους λόγους, μπορεί, όμως, να σχετίζεται με υψηλότερες θερμοκρασίες περιβάλλοντος ή διαφορές στους παιδικούς σταθμούς (παρακολούθηση μικρότερου ποσοστού παιδιών, μικρότερα τμήματα).

Η επιδημιολογία της ανεμευλογιάς σε κάθε χώρα συνδέεται άμεσα με την εμβολιαστική στρατηγική που εφαρμόζεται. Πολλές χώρες μελέτησαν την επιδημιολογία της ανεμευλογιάς πριν την εφαρμογή του εμβολίου έναντι της ανεμευλογιάς.

Στην Γερμανία 760.000 περιπτώσεις ανεμευλογιάς παρουσιάζονται ετησίως. Η επίπτωση των σοβαρών επιπλοκών της νόσου υπολογίστηκε σε 8,5 στις 100.000 περιπτώσεις σύμφωνα με μια μελέτη που έγινε σε 14,025,876 παιδιά έως 16 ετών που νοσηλευόμενα στην Γερμανία το 1997. Σε αυτή τη μελέτη φάνηκε επίσης ότι η ανεμευλογιά συνδεόταν με σημαντική θνητότητα.

Έγινε μια μελέτη στην Αγγλία και την Ουαλία που ήθελε να παρέχει μια πλήρη εικόνα της επιδημιολογίας της ανεμευλογιάς , με σκοπό στην κατάληξη του προγράμματος ανοσοποίησης του πληθυσμού. Το μέσο όρο της επίπτωσης της ανεμευλογιάς και του έρπητα ζωστήρα ανάμεσα στο 1991 και το 2000 ήταν 1.291 και 373 στην 100.000 των χρόνο, αντίστοιχα. Επίσης παρατήρησαν μεγάλο ποσοστό εισαγωγών λόγω επιπλοκών.

Με αυτά τα αποτελέσματα κατέληξαν ότι ο εμβολιασμός έναντι της ανεμευλογιάς πρέπει να εισαχθεί στον βασικό εμβολιασμό στην Αγγλία και την Ουαλία.

Στην Ολλανδία η ετήσια επίπτωση ανέρχεται σε 253,5 και 325 στις 100.000 για ανεμευλογιά και έρπητα ζωστήρα, αντίστοιχα. Οι εισαγωγές οφειλόμενες στην ανεμευλογιά και των έρπητα ζωστήρα ήταν 1,3 και 2,7 στις 100.000, αντίστοιχα. Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο λόγω ανεμευλογιάς ήταν συχνότερες στην παιδική ηλικία, ενώ λόγω έρπητα ζωστήρα στους ηλικιωμένους.

Στη Γαλλία, σε μια μελέτη πριν την περίοδο του εμβολίου, κατέγραψαν τις εισαγωγές από ανεμευλογιά στην βόρεια. 405 παιδιά νοσηλεύθηκαν ηλικίας <16 ετών για ανεμευλογιά ή έρπητα ζωστήρα. Η επίπτωση των εισαγωγών λόγω ανεμευλογιά ανέρχεται σε 28 στις 100.000 σε παιδιά κάτω των 16 ετών Οι περισσότερες εισαγωγές (57%) οφειλόντουσαν στις επιπλοκές, εκ’ των οποίων οι συχνότερες ήταν οι δερματικές λοιμώξεις (47%).

Στην Μαδρίτη έγινε μια επιδημιολογική μελέτη ,την περίοδο 1997-2004, πριν την εφαρμογή του μαζικού εμβολιασμού έναντι της ανεμευλογιάς στον γενικό πληθυσμό. Η ετήσια επίπτωση της ανεμευλογιάς είναι 742,5 περιπτώσεις στις 100.000. Οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούσαν παιδιά, ενώ οι επιπλοκές ήταν συχνότερες στους ενήλικες.

Στην Ιταλία όπου οι κάθε περιοχή είναι αυτόνομα υπεύθυνη για την εμβολιαστική στρατηγική, η ανεμευλογιά ανήκει στα δηλωτέα λοιμώδη νοσήματα από το 1934. Επειδή κάθε παιδί παρακολουθείται από έναν παιδίατρο, είναι γνωστός ο ακριβής αριθμός των ασθενών χωρίς επιπλοκές. Από το 2000 καθιερώθηκε ένα εθνικό σύστημα επίβλεψης βασιζόμενο στις παρατηρήσεις >450 παιδίατρων, καλύπτοντας έτσι, περίπου το 5% του παιδιατρικού πληθυσμού, Ανάμεσα σε 384.000 παιδιά 20.513 περιπτώσεις ανεμευλογιάς γνωστοποιήθηκαν, φτάνοντας συνολικά η επίπτωση σε ποσοστό 5,3%, αναλυτικά 6,3% για τον βορρά και 4,8% για το νότο.

β) Επιδημιολογικά δεδομένα για την Ελλάδα

Η δήλωση κρουσμάτων ανεμευλογιάς δεν είναι υποχρεωτική. Έτσι, αν και υπάρχουν πολλές μελέτες, αφορούν δεδομένα από συγκεκριμένες περιοχές ή συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού.

Από μια πανελλήνια επιδημιολογική μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2004-05 (πριν την εφαρμογή του εμβολιασμού) και αφορούσε παιδιά Α΄ και ΣΤ΄ δημοτικού, προέκυψε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική μείωση της μέσης ηλικίας νόσησης, κυρίως στα παιδιά που παρακολουθήσαν παιδικό σταθμό ή είχαν μεγαλύτερα αδέλφια. Έτσι, το 1989 η μέση ηλικία νόσησης ήταν 6,6 έτη, το 1997 ήταν 5,5 και στην μελέτη αυτή φάνηκε ότι η μέση ηλικία είναι τα 4 έτη.

Η επιπλοκή που φαίνεται ότι είναι η πιο συχνή από αυτές τις έρευνες φαίνεται οτι είναι η δευτεροπαθής μικροβιακή επιμόλυνση του δερματικού εξανθήματος, ιδιαίτερα από τον β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α.

Παιδική θνησιμότητα:

Η ανεμευλογιά παραμένει από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου, που μπορούν να αποφευχθούν με εμβολιασμό των παιδιών. Από το 1990 ως το 1994, η ανεμευλογιά ήταν η αιτία θανάτου σε περίπου 43 παιδιά κάτω των 15 ετών κάθε χρόνο. Το 90% των παιδιών που πέθαναν δεν είχαν γνωστούς παράγοντες κινδύνου για σοβαρή ανεμευλογιά.

Οι πιο συχνές επιπλοκές της ανεμευλογιάς στα παιδιά παραμένουν οι δευτερεύουσες βακτηριακές λοιμώξεις και η πνευμονία.

Θνησιμότητα στους ενήλικες:

Οι ενήλικες άνω των 20 ετών εμφανίζουν λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων ανεμευλογιάς, αλλά το 55% των θανάτων που σχετίζονται με την ανεμευλογιά. Σε μία ανασκόπηση των λοιμώξεων ανεμευλογιάς από την Αγγλία και την Ουαλία τις τελευταίες δύο δεκαετίες, η επίπτωση της πρωτογενούς ανεμευλογιάς σε άτομα άνω των 14 ετών υπερδιπλασιάστηκε σε 183,7/100.000, με παράλληλη αύξηση σε εισαγωγές στο νοσοκομείο και ποσοστά θανάτου.

Οι ενήλικες με ανεμευλογιά έχουν 25 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών συγκρινόμενοι με τα παιδιά . Στους ενήλικες, η πνευμονία και οι επιπλοκες από το κεντρικο νευρικο συστημα (εγκεφαλίτιδα) είναι οι πιο συχνές επιπλοκές.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

Η αντιμετώπιση της ανεμευλογιάς συμπεριλαμβάνει συμπτωματική θεραπεία και τη σκέψη για αντιιική αντιμετώπιση.

Γενικά μέτρα

Τα αντιισταμινικά βοηθούν στη συμπτωματική αντιμετώπιση του κνησμού.

• Τα νύχια των δακτύλων πρέπει να κόβονται για να αποφευχθεί η σημαντική εκδορά και οι δευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις.
• Αντιπυρετικά πρέπει να χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του πυρετού. Απαγορευεται η η χορήγηση ασπιρίνης γιατι σχετιστεί με την εμφάνιση συνδρόμου Reye.
• Αντιιική θεραπεία:

α)Μεγαλύτερα παιδιά (ηλικίας άνω των 12 ετών).

β)Δευτερογενείς περιπτώσεις στο σπίτι (αφού η ανεμευλογιά μπορεί να είναι πιο σοβαρή σε δευτερογενείς  παρά σε πρωτογενείς περιπτώσεις).

γ)Ιστορικό χρόνιων δερματικών ή καρδιοπνευμονικών διαταραχών, αφού οι δευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις μπορεί να έχουν σοβαρές συνέπειες.

δ)Τα παιδιά που παίρνουν διαλείπουσα θεραπεία με στεροειδή από του στόματος ή εισπνεόμενα, που μπορεί να τα θέσει σε κίνδυνο για πιο σοβαρή νόσο.

ε)Τα άτομα που παίρνουν χρόνια σαλικυλικά.

στ)Τα άτομα που έχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν σύνδρομο Reye.

ζ) Ενήλικες : Οι περισσότεροι ενήλικες που μολύνονται με τον VZV έχουν ανεπίπλεκτη ανεμευλογιά, παρόλο που έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν πνευμονία σε σύγκριση με τα παιδιά.

Εμβόλιο ανεμοβλογιάς:

Tο 1989 εγκρίθηκε η χορήγηση του σε φυσιολογικά παιδιά στην Ιαπωνία και την Κορέα, ενώ από το Μάρτιο του 1995 χορηγήθηκε άδεια κυκλοφορίας του εμβολίου από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) για χρήση σε υγιή παιδιά μεγαλύτερα των 12 μηνών, που δεν έχουν ανεμευλογιά..Το εμβόλιο της ανεμευλογιάς συστήνεται επίσης σε ενήλικες με συνεχόμενο κίνδυνο έκθεσης. Στην χώρα μας κυκλοφορεί από το 2004, ενώ στον υποχρεωτικό εμβολιασμό συμπεριλήφθηκε το 2006.

Ποιοι ενήλικες πρέπει να κάνουν το εμβόλιο και πώς πρέπει να χορηγείται;

Το εμβόλιο της ανεμευλογιάς προτείνεται κατά κύριο λόγο για τις ακόλουθες ομάδες επίνοσων ενηλίκων:

• Εργαζόμενοι στη φροντίδα υγείας
•  Άτομα που έρχονται σε επαφή με ανοσοκατασταλμένους
• Δάσκαλοι μικρών παιδιών ή υπάλληλοι παιδικών σταθμών
• Επίνοσοι νεαροί ενήλικες σε κλειστούς ή σχεδόν κλειστούς πληθυσμούς όπως κολλέγια, στρατιωτικές βάσεις, και σωφρονιστικά ιδρύματα
• Γυναίκες που είναι πιθανό να μείνουν έγκυες
• Διεθνείς ταξιδιώτες.

Συμβουλεύει η κα Αλεξάνδρα Κατσαφάδου, Παιδίατρος